Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 22 lipca 2021 r. (Dz. U. poz. 1378)

WZÓR

WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503, z późn. zm.)

1. ORGAN

Nazwa: Urząd Miasta Warszawa

2. RODZAJ WNIOSKU

☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego ¹⁾ ☐ o ustalenie warunków zabudowy

3. DANE WNIOSKODAWCY²⁾

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Kowalski": Sp. z o.o.

Polska: Mazowieckie

Warszawski: Warszawa

ul. Kwiatowa 12 m. 3

Warszawa 01-234

[email protected]: 555-123-456

ul. Kwiatowa 12 m. 3, 01-234 Warszawa

3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem?

☐ tak ☐ nie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)²⁾

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.

Polska: Mazowieckie

Warszawski: Warszawa

ul. Kwiatowa 12 m. 3

Warszawa 01-234

[email protected]: 555-123-456

ul. Kwiatowa 12 m. 3, 01-234 Warszawa

5. DANE PEŁNOMOCNIKA²⁾

Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.

☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń

Anna Nowak lub Kancelaria Prawnicza "Lex":

Polska: Mazowieckie

Warszawski: Warszawa

ul. Nowa 5 m. 10

Warszawa 02-567

[email protected]: 555-987-654

ul. Nowa 5 m. 10, 02-567 Warszawa

6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM⁵⁾

ul. Słoneczna 25

Warszawa 03-890

EGiB: 0001-0002-0003-0004 1

Mazowieckie Warszawski Warszawa Sródmieście 1 2

Mazowieckie Warszawski Warszawa Mokotów 3 4

Mazowieckie Warszawski Warszawa Praga 5 6

7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI

7.1. Budowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego

7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6:

☐ Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.

☐ Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych⁷⁾.

7.2.1. Powierzchnia w metrach kwadratowych, w przypadku gdy teren inwestycji obejmuje część co najmniej jednej działki ewidencyjnej: 500

7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: brak

7.4. Przeznaczenie terenu⁸⁾:

zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna

7.5. Uzasadnienie⁸⁾:

realizacja potrzeb mieszkaniowych

7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji:

NIE DOTYCZY PROJEKTOWANA

WYMIAR ISTNIEJĄCA MINIMALNA MAKSYMALNA

7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m²] ☐ 100 200 300

7.6.2. Powierzchnia użytkowa [m²] ☐ 500 1000 1500

7.6.3. Wysokość zabudowy [m] ² ☐ 10 15 20

7.7. Opis funkcji i charakteru zabudowy :

Budynek mieszkalny wielorodzinny z lokalami usługowymi na parterze.

7.8. Informacje o planowanym sposobie odprowadzania lub oczyszczania ścieków :

Przyłączenie do miejskiej sieci kanalizacyjnej.

7.9. Czy inwestycja dotyczy:

☐ obiektów o funkcji mieszkaniowej

☐ obiektów o funkcji usługowej

☐ obiektów o funkcji produkcyjnej

☐ obiektów o funkcji magazynowej

(w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E)

7.10. Powierzchnia w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektów o funkcji mieszkaniowej: 1200

7.11. Powierzchnia w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z obiektami o funkcji usługowej: 200

7.12. Inne informacje³⁾: brak

8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA

8.1. Dostęp do drogi publicznej:

☐nie dotyczy ☐ bezpośredni ☐ pośredni⁹⁾ (droga wewnętrzna) ☐ pośredni⁹⁾ (służebność)

EGiB: 0005-0006-0007-0008 10

Mazowieckie Warszawski Warszawa Sródmieście 1 2

Mazowieckie Warszawski Warszawa Mokotów