Wniosek o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (poz. 1350)

WZÓR WNIOSEK o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego (PB-01/UPL)

Podstawa prawna: Art. 53a ust. 2 w zw. z ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.).

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Krakowie

2.1. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12 30-001 Kraków Polska Email (nieobowiązkowo): [email protected] 123-456-789

2.2. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (DO KORESPONDENCJI) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

ul. Słowicza 2 31-002 Kraków Polska

3. DANE PEŁNOMOCNIKA Wypełnia się, jeżeli właściciel/zarządca działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń Anna Nowak ul. Zielona 7 32-003 Kraków Polska Email (nieobowiązkowo): [email protected] 987-654-321

4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU

garaż ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT

ul. Kwiatowa 12 30-001 Kraków Polska

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

7. ZAŁĄCZNIKI

 Pełnomocnictwo do reprezentowania właściciela/zarządcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli działa przez pełnomocnika.  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: 

8. PODPIS WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

1) W przypadku większej liczby właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.