Wniosek o wydanie krajowej oceny technicznej

Wniosek o wydanie krajowej oceny technicznej

1. Nazwa i adres siedziby jednostki oceny:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

woj. Mazowieckie

Polska

2. Wnioskodawca¹⁾:

Budowlani Sp. z o.o.

ul. Polna 23, 10-002 Olsztyn

NIP: 123-456-78-90 REGON: 012345678 KRS: 0000123456

3. Grupa wyrobów budowlanych²⁾:

4. Nazwa techniczna i nazwa handlowa wyrobu budowlanego:

Zaprawa klejąca "Mocny Klej"

___________________________________

1) Należy podać nazwę, adres producenta/producentów oraz nazwę i adres upoważnionego przedstawiciela, o ile został upoważniony do złożenia wniosku, NIP lub REGON lub KRS, a w przypadku wnioskodawców mających siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej numer innego właściwego rejestru ze wskazaniem nazwy tego rejestru.

2) Wg załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 15 lipca 2013 r. w sprawie sposobu deklarowania właściwości użytkowych wyrobów budowlanych oraz sposobu znakowania ich znakiem budowlanym (Dz.U. z 2013 r. poz. 936)

5. Opis techniczny wyrobu budowlanego oraz zastosowanych materiałów i komponentów:

Sucha mieszanka cementu, kruszyw i dodatków uszlachetniających, przeznaczona do klejenia płytek ceramicznych.

6. Zamierzone zastosowanie wyrobu budowlanego:

Klejenie płytek ceramicznych na ścianach i podłogach wewnątrz budynków.

7. Właściwości użytkowe wyrobu budowlanego³⁾:

Wysoka przyczepność, odporność na wilgoć, łatwość aplikacji.

8. Miejsce produkcji wyrobu budowlanego:

ul. Fabryczna 1, 20-003 Lublin

woj. Lubelskie

Polska

____________________________________

3) Właściwości użytkowe odnoszące się do zasadniczych charakterystyk mających wpływ na spełnienie podstawowych wymagań, wyrażone w poziomach lub klasach lub w sposób opisowy.

9. Oświadczenia wnioskodawcy.

Oświadczam, że:

1) wyrób budowlany określony w pkt 4 i 5:

‒ nie jest objęty Polską Normą

2) dla wyrobu budowlanego określonego w pkt 4 i 5:

‒ nie złożyłem wniosku o udzielenie krajowej oceny technicznej w innej jednostce oceny

ul. Słoneczna 7, 80-004 Gdańsk 22.08.2024

Załączniki:

1.

2.

3.

4.

5.

_______________________________

4) Wniosek sporządzony w postaci elektronicznej opatruje się wyłącznie kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem elektronicznym potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.