Wniosek o wydanie odrębnej decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju,Pracy i Technologii z dnia 20 marca 2021 r. (poz. 605)

WZÓRWNIOSEKo wydanie odrębnej decyzji o zatwierdzeniu projektu zagospodarowaniadziałki lub terenu lub projektu architektoniczno-budowlanego(PB-6)

Podstawa prawna: Art. 34 ust. 5 i 5a w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane(Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: Starostwo Powiatowe w Krakowie

2.1. DANE INWESTORA

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Domar" Sp. z o.o.ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków123-456-789

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

ul. Słoneczna 2, 31-002 Kraków

3. DANE PEŁNOMOCNIKAWypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik                □ pełnomocnik do doręczeńAnna Nowakul. Polna 3, 32-003 Kraków987-654-321

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGONależy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.

     Budowa nowego obiektu budowlanego.

5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO

Budynek mieszkalny jednorodzinny

6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)

ul. Leśna 5, 33-004 Kraków123456789/1

7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę              □ Nie wyrażam zgodyna doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznejw rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

     Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.     o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.     Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci     papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).     Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie     z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.     Inne (wymagane przepisami prawa):     Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

Jan Kowalski, 2023-10-27