Wniosek o wyłączenie stosowania przepisów prawa budowlanego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (poz. 1355)

wnioseK o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – prawo budowlane (PB-13)

podstawa prawna: Art. 45a ust. 4 w zw. z ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. oRgan adMinistRacji aRchiteKtoniczno-Budowlanej

Nazwa: Starostwo Powiatowe w Krakowie

2.1. dane inwestoRa

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Dom"

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Kraków Gmina: Kraków

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 123-456-789

2.2. dane inwestoRa (do KoRespondencji)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Kraków Gmina: Kraków

Ulica: Słoneczna Nr domu: 5 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-002 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP: /JanKowalski/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Kraków Gmina: Kraków

Ulica: Polna Nr domu: 7 Nr lokalu: 1

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-003 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP: /AnnaNowak/Skrytka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 987-654-321

4. inFoRMacje o DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU

Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): Starostwo Powiatowe w Krakowie

GN.6735.2.2023

Nr decyzji: KR.I.6735/2023 Znak sprawy: GN.6735.3.2023

Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): 15.08.2023

Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): Budowa domu jednorodzinnego

z garażem dwustanowiskowym.

5. ZAKRES WYŁĄCZENIA I uzasadnienie wniosKu

Wniosek o wyłączenie stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy Prawo budowlane w zakresie konieczności uzyskania pozwolenia na budowę przyłącza wodociągowego.

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

7. ZAŁĄCZNIKI

☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

[podpis] 20.08.2023

1) W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.