Wniosek o zmianę inwestycji

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr 22/2023

Rady Gminy w Dąbrowie Górniczej

z dnia 24.05.2024

Urząd Gminy Dąbrowa Górnicza

Wniosek o zmianę inwestycji

I. Wnioskodawca:

1) imię i nazwisko/nazwa: Firma Budowlana "Cegiełka" Sp. z o.o.;

2) adres zamieszkania/siedziba: ul. Kwiatowa 12, 40-001 Katowice;

3) numer telefonu kontaktowego: 123-456-789;

4) adres e-mail: [email protected];

5) konto bankowe (numer konta): PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456.

II. Osoba upoważniona do składania uzupełnień i wyjaśnień dotyczących wniosku:

1) imię i nazwisko: Jan Kowalski;

2) numer telefonu kontaktowego: 987-654-321;

3) adres e-mail: [email protected].

III. Dane o zabytku:

1) nazwa zabytku: Kamienica Pod Orłem;

2) adres zabytku lub miejsce jego przechowywania: ul. Rynek 1, 40-001 Katowice;

3) zabytek wpisany do:

   □ rejestru zabytków

   ☑ gminnej ewidencji zabytków

(zaznaczyć właściwy kwadrat);

4) data i numer wpisu do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków:

GEZ/123/2015.

IV. Tytuł prawny do władania zabytkiem:

1) własność ☑, użytkowanie wieczyste □, trwały zarząd □, ograniczone prawo rzeczowe

   □, stosunek zobowiązaniowy □ (zaznaczyć właściwy kwadrat);

2) numer księgi wieczystej KA1K/00001234/5 prowadzonej przez Sąd Rejonowy w

   Katowicach (podać w przypadku zabytków nieruchomych).

V. Opis zakresu rzeczowego zadania, na którego realizację jest składany wniosek o zmianę

inwestycji (uwzględniający zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót

budowlanych przy zabytku, wynikających z art. 77 OchrZabU, które mają być objęte dotacją):

1) zakres prac lub robót, na które ma być przyznana dotacja:

   Remont elewacji frontowej;

   Wymiana pokrycia dachowego.

2) uzasadnienie celowości prac lub robót: Zły stan techniczny elewacji i dachu.

   Konieczność zabezpieczenia zabytku przed dalszą degradacją.

   Poprawa estetyki budynku.

   Wzrost wartości zabytku.

3) termin realizacji prac lub robót:

   a) planowany termin rozpoczęcia prac lub robót: 01.06.2024,

   b) planowany termin zakończenia prac lub robót: 31.12.2024.

VI. Przewidywane koszty realizacji prac oraz źródła ich finansowania:

1) kalkulacja kosztów prac lub robót budowlanych objętych zakresem rzeczowym

   zadania, na którego realizację jest składany wniosek o zmianę inwestycji:

   200 000 zł;

2) wysokość wnioskowanej dotacji (nie może przekroczyć kwoty wynikającej z uchwały

   Rady Gminy w Dąbrowie Górniczej): 100 000 zł;

3) udział wnioskowanej dotacji w całości kosztów (w %): 50%;

4) udział środków własnych: 50 000 zł;

5) udział środków pozyskanych z:

   a) budżetu państwa: 0 zł,

   b) budżetów innych jednostek samorządowych: 0 zł,

   c) innych źródeł (należy podać poszczególne rodzaje tych źródeł):

      Kredyt bankowy - 50 000 zł

6) wysokość środków na finansowanie kosztów prac lub robót budowlanych objętych

   zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany wniosek o zmianę

   inwestycji, ogółem: 200 000 zł.

VII. Wykaz prac lub robót wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat:

1) rok, w którym poniesiono nakłady: 2021;

2) zakres wykonanych prac lub robót przy zabytku: Wymiana okien;

3) wielkość poniesionych wydatków (nakładów): 20 000 zł;

4) dotacje ze środków publicznych:

   a) wysokość dotacji: 0 zł,

   b) źródło dotacji: brak.

VIII. Oświadczenia:

1) zapoznałem(-am/-aliśmy) się z treścią uchwały Nr 123/2023 Rady Ministrów z

   10.01.2023 r. w sprawie ustanowienia Rządowego Programu Odbudowy Zabytków,

   szczegółowymi zasadami programu, trybem udzielania dofinansowania z programu

   oraz regulaminem naboru wniosków o dofinansowanie;

2) oświadczam(-y), że na dzień złożenia wniosku o zmianę inwestycji nie ogłoszono

   postępowań mających na celu wyłonienie wykonawcy prac konserwatorskich,

   restauratorskich lub robót budowlanych objętych tym wnioskiem.

IX. Wykaz wymaganych dokumentów (dołączonych do wniosku o zmianę inwestycji) ‒

zaznaczyć właściwy kwadrat:

1) aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do zabytku wpisanego

   do rejestru lub znajdującego się w gminnej ewidencji zabytków ☑;

2) aktualna decyzja Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków zezwalająca na

   przeprowadzenie prac lub robót objętych wnioskiem o dotację lub zalecenia

   konserwatorskie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków dotyczące prac przy

   zabytku w przypadku zabytków wpisanych jedynie do gminnej ewidencji zabytków ☑;

3) aktualne pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót wymagających

   uzyskania pozwolenia na budowę ‒ jeśli wnioskodawca posiada je w dniu złożenia

   wniosku □;

4) kosztorys prac lub robót budowlanych objętych zakresem rzeczowym zadania, na

   którego realizację jest składany wniosek o zmianę inwestycji, wraz z harmonogramem

   planowanych prac lub robót ☑;

5) dokumentacja fotograficzna zawierająca 10 szt. zdjęć, przedstawiająca aktualny stan

   techniczny obiektu oraz jego części, przy której prowadzone będą prace lub roboty

   budowlane objęte zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany

   wniosek o zmianę inwestycji ☑.

X. Podpis

Katowice, 25.07.2024

Jan Kowalski (podpis i pieczątka)