Wniosek o zmianę pozwolenia na budowę

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju,

pracy i technologii z dnia 20 marca 2021 r. (poz. 534)

WZÓR

WnioseK

o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę

(PB-7)

podstawa prawna: Art. 36a ust. 1 i 1b w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 poz. 2351, z późn. zm.).

1. oRgan adMinistRacJi aRchiteKtoniczno-BudoWlaneJ

Nazwa: …………………………………………………………………………………………………...

2.1. dane inWestoRa

Imię i nazwisko lub nazwa: Budowlani Sp. z o.o.

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Marszałkowska Nr domu: 12 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-581 Poczta: Warszawa

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-123-456

2.2. dane inWestoRa (do KoRespondencJi)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 22 Nr lokalu: 1

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 01-001 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP: /budowlani/skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Kraj: Polska. Województwo: Mazowieckie.

Powiat: Warszawski. Gmina: Warszawa.

Ulica: Polna Nr domu: 10 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-002 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP: /kowalski/skrytka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-987-654

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ

Data wydania: 15.05.2022 Nr decyzji: WA/00123/2022

Znak sprawy: AB/22/0045

Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: Budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 poz. 344).

6. ZAŁĄCZNIKI

 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 poz. 1922, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

 Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

 Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).

 Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.

Inne (wymagane przepisami prawa):

 ……………………………………………………………………………………………………………….

7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

1) W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów i pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

3) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.