Wniosek Uwaga do Aktu Planowania Przestrzennego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (Dz.U. 2021 poz. 1378)

WZÓR

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego

1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO

Nazwa: Urząd Miasta Wrocławia

2. RODZAJ PISMA¹⁾

☐ 2.1. wniosek do projektu aktu ☐ 2.2. uwaga do konsultowanego projektu aktu²⁾

☐ 2.3. wniosek o zmianę aktu³⁾ ☐ 2.4. wniosek o sporządzenie aktu³⁾

3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO¹⁾

☐ 3.1. plan ogólny gminy

☐ 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub miejscowy plan rewitalizacji

☐ 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów budowlanych, z jakich mogą być wykonane

☐ 3.4. audyt krajobrazowy

☐ 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa

4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Domar":

ul. Kwiatowa 12

50-001 Wrocław

Polska

TELEFON (nieobowiązkowo): 71 123 45 67

ADRES⁵⁾: [email protected]

4.1. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem lub uwagą?

☐ tak ☐ nie

5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

ul. Słoneczna 2

51-002 Wrocław

Polska

6. DANE PEŁNOMOCNIKA⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń

Anna Nowak:

ul. Polna 3

52-003 Wrocław

Polska

TELEFON (nieobowiązkowo): 71 987 65 43

ADRES⁵⁾: [email protected]

7. TREŚĆ PISMA

7.1. Wniosek o zmianę przeznaczenia działki nr 123/4 na cele budowlane.

7.2. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych:

7.2.1. Nazwa 7.2.2. 7.2.3. Czy teren 7.2.4. Treść

aktu planowania Identyfikator objęty pismem

Lp. przestrzennego działki lub obejmuje całość

działek działki lub działek

ewidencyjnych ewidencyjnych⁷⁾

1 MPZP 123/4 ☐ tak Zmiana przeznaczenia na cele budowlane.

7.3. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów – w przypadku zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2.2) lub wniosku o zmianę aktu (pkt 2.3) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 3.1) lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu rewitalizacji (pkt 3.2):

7.3.1. Nazwa 7.3.2. 7.3.3. Czy teren 7.3.4. Nazwa lub 7.3.5. 7.3.6. 7.3.7.

planu ogólnego Identyfikator objęty pismem Nazwa klasy Parametr Parametr Parametr

gminy lub działki lub działek obejmuje całość przeznaczenia udział wysokość udział

Lp. miejscowego ewidencyjnych działki lub terenu (albo powierzchni zabudowy [m] powierzchni

planu działek Symbol lub zabudowy [%] biologicznie

zagospodarowania ewidencyjnych⁷⁾ Symbol klasy czynnej [%]

przestrzennego przeznaczenia

terenu)⁸⁾

1 MPZP 123/4 ☐ tak MN 100 10 30

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz. 1204).

9. ZAŁĄCZNIKI

☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. 2006 nr 225 poz. 1635)) – jeżeli składający pismo działa przez pełnomocnika.

☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

☐ (Nieobowiązkowo). Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.

☐ (Nieobowiązkowo). Inne załączniki – w przypadku zaznaczenia pola należy podać Nazwa załączników.⁹⁾

Mapa do celów projektowych

10. PODPIS SKŁADAJĄCEGO PISMO (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania pisma w postaci papierowej.

Podpis: ………………………………………………………………… DATA: 2023-10-27

¹⁾ Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach jednego pisma można wybrać tylko te akty, w przypadku których pismo będzie wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt 1. W przypadku gdy treść wniosku lub uwagi związana jest z dokumentem powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu, w ramach strategicznej oceny oddziaływania na środowisko, prognozy oddziaływania na środowisko), należy w pkt 3 wybrać rodzaj aktu planowania przestrzennego, którego ten dokument dotyczy, po czym wprowadzić treść wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.

²⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa.

³⁾ Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.

⁴⁾ W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do korespondencji składającego pismo, jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 4. W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje się adres zamieszkania albo siedziby pełnomocnika. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

⁵⁾ Adres lub adres do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 września 2001 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz.U. 2001 nr 131 poz. 1450), ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.

⁶⁾ Maksymalna liczba znaków w pkt 7.1 wynosi 1000, natomiast w przypadku pkt 7.2.4 wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza. W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia, które wykracza poza wskazany limit znaków, uzasadnienie zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza. W przypadku większej liczby wierszy w pkt 7.2.4 kolejne wiersze dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

⁷⁾ W przypadku zaznaczenia pola „nie” (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych) można dodać załącznik z określeniem granic terenu w formie graficznej.

⁸⁾ Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. 2003 nr 80 poz. 717).

⁹⁾ W przypadku dołączenia do pisma załączników zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4, 5 i 6, załączniki te należy zanonimizować, tj. ukryć dane osobowe.