Zawiadomienie o zakończeniu budowy

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rozwoju

i Technologii z dnia 23 sierpnia 2023 r. (poz. 1234)

 

 

Załącznik nr 1

 

 

 

ZAWIADOMIENIE

o zakończeniu budowy

(PB-16)

PB-16 nie dotyczy budynków mieszkalnych jednorodzinnych.

Podstawa prawna: Dz.U. 2021 poz. 1333

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Warszawie

2.1. DANE INWESTORA

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Dom"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

555-123-456

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

ul. Słoneczna 2, 02-002 Warszawa

3. DANE PEŁNOMOCNIKA

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

     □ pełnomocnik            □ pełnomocnik do doręczeń

Anna Nowak

ul. Polna 3, 03-003 Warszawa

777-888-999

4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 2 USTAWY Z DNIA 7 lipca 1994 r.

Starostwo Powiatowe w Warszawie

15 marca 2023 r.

PINB/123/2023

5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT

ul. Leśna 4, 04-004 Warszawa

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

       □ Wyrażam zgodę       □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej

Dz.U. 2020 poz. 283

7. ZAŁĄCZNIKI

   Dziennik budowy

   Projekt techniczny

   Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu

   Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania

   Protokoły badań i sprawdzeń:

        ……………………………………………………………………………………………………………….

        ……………………………………………………………………………………………………………….

   Dz.U. 2018 poz. 1202

   Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, Dz.U. 2016 poz. 1034

   Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy

   Dz.U. 2019 poz. 1485

   Dz.U. 2017 poz. 2187

   Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu

   Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w Dz.U. 2015 poz. 1111

   Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (Dz.U. 2014 poz. 888) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika

   Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z Dz.U. 2013 poz. 555

Inne:

   ………….……………………….……………………………………………………………………………

8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej.

……………………………………………………………………………………………………………

1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.