Zawiadomienie o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego

Załącznik nr 2

 

ZAWIADOMIENIE

o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego

(PB-16a)

Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Krakowie

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 123-456-789

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-001 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /JanKowalski/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

        □ pełnomocnik                      □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Anna Nowak

Kraj: Polska Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Polna Nr domu: 5 Nr lokalu: 1

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-002 Poczta: Kraków

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /AnnaNowak/Skrytka

E-mail (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 987-654-321

4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 I 1A USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE

Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Urząd Miasta Kraków

Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: 2022-03-15

Nr decyzji: AB-1234/2022 Znak sprawy: BC-5678/2022

5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT¹⁾

Województwo: Małopolskie

Powiat: Krakowski Gmina: Kraków

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 12

Miejscowość: Kraków Kod pocztowy: 30-001

Identyfikator działki ewidencyjnej³⁾: 121212_2.0001.1234

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

           □ Wyrażam zgodę         □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

7. ZAŁĄCZNIKI

   Projekt techniczny

   Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu, o ile dotyczy^{4), 5)}

   Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania⁴⁾

   Protokoły badań szczelności instalacji gazowej⁴⁾

   Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana⁴⁾

   Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii⁴⁾

   Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu

   Oświadczenie inwestora o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile dotyczy

   Oświadczenie inwestora o zgodności wykonania budynku z projektem budowlanym oraz przepisami techniczno-budowlanymi, o ile dotyczy

   Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane

   Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika

   Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

Inne:

   Potwierdzenie odbioru odpadów budowlanych

8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej.

Jan Kowalski 2023-10-27

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

⁴⁾ Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.

⁵⁾ W oświadczeniu o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami kierownik budowy zamieszcza informację o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.