Zawiadomienie o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju, pracy i technologii z dnia 27 lipca 2021 r. (poz. 1333)

ZAWIADOMIENIE o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych (PB-12)

podstawa prawna: Art. 41 ust. 4 w zw. z ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).

1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO

Nazwa: Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Warszawie

2.1. DANE INWESTORA

Imię i nazwisko lub nazwa: Bud-Invest Sp. z o.o.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Aleje Jerozolimskie Nr domu: 123 Nr lokalu: 4

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-001 Poczta: Warszawa

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): +48 123 456 789

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Marszałkowska Nr domu: 5 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-001 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP: /BudInvest/Skrzynka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Nowogrodzka Nr domu: 22 Nr lokalu: 1

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-511 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP: /JanKowalski/Skrzynka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): +48 987 654 321

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU

Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): Starosta Powiatu Warszawskiego

Nr decyzji: WA-BUD-420/2023 Znak sprawy: WA-BUD-123/2022

Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia): 15.03.2023

Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): Budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego

5. ZAMIERZONY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Termin: 01.06.2023

6. DANE KIEROWNIKA BUDOWY

Imię i nazwisko: Anna Nowak

7. DANE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO

Wypełnia się, jeżeli inspektor nadzoru inwestorskiego został ustanowiony.

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

8. ZAŁĄCZNIKI

 Kopia zaświadczenia o wpisie kierownika budowy na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

 Kopia decyzji o nadaniu kierownikowi budowy uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.

 Kopia zaświadczenia o wpisie inspektora nadzoru inwestorskiego na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

 Kopia decyzji o nadaniu inspektorowi nadzoru inwestorskiego uprawnień budowlanych w odpowiedniej specjalności.

 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.

 Oświadczenie lub kopia oświadczenia projektanta sprawdzającego o sporządzeniu projektu technicznego, dotyczącego zamierzenia budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki lub terenu oraz projektem architektoniczno - -budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego.

 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej.

Jan Kowalski 26.05.2023

1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru inwestorskiego dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub inspektorów nadzoru budowlanego dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.