Zgłoszenie budowy lub wykonywania innych robót budowlanych

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rozwoju,Pracy i Technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (poz. 1333)Załącznik nr 1WZÓRZGŁOSZENIEbudowy lub wykonywania innych robót budowlanych(PB-2)

PB-2 nie dotyczy budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.

Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: Starostwo Powiatowe w Krakowie

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Kowalski i Syn"

ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

woj. małopolskie

Polska

123-456-789

987-654-321

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

ul. Słoneczna 2, 31-002 Kraków

woj. małopolskie

Polska

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

        □ pełnomocnik                 □ pełnomocnik do doręczeń

Anna Nowak

ul. Polna 3, 32-003 Kraków

woj. małopolskie

Polska

555-444-333

111-222-333

4. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH

Budowa garażu wolnostojącego

Powierzchnia zabudowy: 25m²

Planowany termin rozpoczęcia: 01.05.2024

Planowany termin zakończenia: 30.06.2024

5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)¹⁾

ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

woj. małopolskie

dz. nr 123/4

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

                □ Wyrażam zgodę                □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

7. ZAŁĄCZNIKI

     Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

     Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2142, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

     Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Inne (wymagane przepisami prawa):

     Projekt zagospodarowania działki

8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.

Jan Kowalski 24.03.2024

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾ W przypadku zgłoszenia budowy tymczasowego obiektu budowlanego w polu „Planowany termin rozpoczęcia” należy wskazać również planowany termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce tego obiektu.

⁴⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.