Zgłoszenie rozbiórki

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju,Pracy i Technologii z dnia 23 lipca 2021 r. (poz. 1386)

WZÓRZGŁOSZENIErozbiórki(RB-Z)

Podstawa prawna: Art. 31 ust. 1 i 2 w zw. z ust. 1d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: Starostwo Powiatowe w Krakowie

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Jan Kowalski lub FIRMA: Kowalski Sp. z o.o.

KRAJ: Polska WOJEWÓDZTWO: Małopolskie

POWIAT: Krakowski GMINA: Kraków

ULICA: Floriańska NUMER DOMU: 12 NUMER LOKALU: 5

MIEJSCOWOŚĆ: Kraków KOD POCZTOWY: 31-000 POCZTA: Kraków

EMAIL: [email protected]

TELEFON: 123-456-789

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

KRAJ: Polska WOJEWÓDZTWO: Małopolskie

POWIAT: Krakowski GMINA: Kraków

ULICA: Warszawska NUMER DOMU: 24 NUMER LOKALU: 10

MIEJSCOWOŚĆ: Kraków KOD POCZTOWY: 30-000 POCZTA: Kraków

ADRES: ul. Warszawska 24/10, 30-000 Kraków

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

        □ pełnomocnik                  □ pełnomocnik do doręczeń

IMIĘ NAZWISKO: Anna Nowak

KRAJ: Polska WOJEWÓDZTWO: Małopolskie

POWIAT: Krakowski GMINA: Kraków

ULICA: Sławkowska NUMER DOMU: 1 NUMER LOKALU: 3

MIEJSCOWOŚĆ: Kraków KOD POCZTOWY: 31-000 POCZTA: Kraków

ADRES: ul. Sławkowska 1/3, 31-000 Kraków

EMAIL: [email protected]

TELEFON: 987-654-321

4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE

OPIS: Rozbiórka budynku gospodarczego o powierzchni 20m², murowanego, jednokondygnacyjnego, położonego na działce nr 123/4.

4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)¹⁾

WOJEWÓDZTWO: Małopolskie

POWIAT: Krakowski GMINA: Kraków

ULICA: Wielicka NUMER DOMU: 50

MIEJSCOWOŚĆ: Kraków KOD POCZTOWY: 30-000

IDENTYFIKATOR: 123/4

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę        □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

6. ZAŁĄCZNIKI

    Zgoda właściciela obiektu⁴⁾.

    Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

    Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Inne (wymagane przepisami prawa):

    Dokumentacja fotograficzna obiektu

7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.

Jan Kowalski 2023-10-27

¹⁾W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

²⁾Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

³⁾W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.

⁴⁾Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.