Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju,Pracy i Technologii z dnia 20 maja 2021 r. (poz. 1042)

WZÓRZGŁOSZENIEzmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części(PB-18)

Podstawa prawna: Art. 71 ust. 2 w zw. z ust. 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: …………………………………………………………………………………………………...

2.1. DANE INWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Firma Budowlana "Domar" Sp. z o.o.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Nowogrodzka Nr domu: 22 Nr lokalu: 5

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-511 Poczta: Warszawa

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 555-123-456

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)¹⁾Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Marszałkowska Nr domu: 10 Nr lokalu: 100

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-001 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /Domar/Skrytka

3. DANE PEŁNOMOCNIKA¹⁾Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Aleje Jerozolimskie Nr domu: 123 Nr lokalu: 12

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-001 Poczta: Warszawa

Adres skrzynki ePUAP²⁾: /JanKowalski/Skrytka

Email (nieobowiązkowo): [email protected]

Nr tel. (nieobowiązkowo): 666-789-012

4. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI

Magazyn

5. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI

Lokal biurowy

6. DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI¹⁾

Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Grzybowska Nr domu: 67

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-844

Identyfikator działki ewidencyjnej³⁾: 012345678901

7. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCHWypełnia się, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.

Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: Adaptacja pomieszczeń magazynowych na lokale biurowe. Prace obejmują przebudowę ścian działowych, instalacji elektrycznej i sanitarnej.

Planowany termin rozpoczęcia: 01.03.2024

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgodyna doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

9. ZAŁĄCZNIKI

 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania. Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi. Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – w przypadku obowiązywania miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego⁴⁾. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego⁴⁾. Ekspertyza techniczna wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności – w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu bądź zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń⁴⁾. Ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych – w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, polegającej na podjęciu lub zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki bezpieczeństwa pożarowego. Odpowiednie szkice lub rysunki⁵⁾ – w zależności od potrzeb.Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty wymagane przepisami prawa⁴⁾: ……………………………………………………………………………………………………………….

10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.

……………………………………………………………………………………………………………

¹⁾ W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.²⁾ Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.³⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.⁴⁾ Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.⁵⁾ Dotyczy tylko sytuacji, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia.