Zmiana danych pełnomocnika fundacji rodzinnej

Załącznik nr 17

WZÓR

Załącznik do wniosku

RFR-ZL

o zmianę danych

w rejestrze fundacji rodzinnych

Rejestr

Fundacji

Rodzinnej

ZMIANA –

PEŁNOMOCNIK FUNDACJI RODZINNEJ

DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)

Nazwa Fundacja "Dobry Start"

Część I

I.1 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ

1. Wpis dotyczy:

Wykreślenia jednego pełnomocnika i wpisania

1. 3. Wykreślenia pełnomocnika

nowego pełnomocnika

2. Zmiany danych pełnomocnika 4. Wpisania ustanowionego pełnomocnika

1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana,

a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.

2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące

osobę, a w polach oznaczonych numerami od 6 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:

• jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,

• w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.

3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 7 do 18

przekreślić.

4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 7 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5

przekreślić.

Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie

2. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne

3. Nazwisko Kowalski 4. Imiona Jan Maria

5. Numer PESEL / Data urodzenia* 85031205487

Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych

6. Określenie pełnomocnictwa:

Pełnomocnictwo ogólne

7. Nazwisko Nowak 8. Imiona Anna Maria

9. Numer PESEL / Data urodzenia* 92051412345

I.2 NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ

10. Województwo Mazowieckie 11. Powiat Warszawski

12. Gmina Warszawa 13. Miejscowość Warszawa

14. Ulica Kwiatowa 15. Nr domu 12 16. Nr lokalu 5

17. Kod pocztowy 00-123 18. Poczta Warszawa

RFR-ZL 1/2

I.3 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ

1. Wpis dotyczy:

Wykreślenia jednego pełnomocnika i wpisania

1. 3. Wykreślenia pełnomocnika

nowego pełnomocnika

2. Zmiany danych pełnomocnika 4. Wpisania ustanowionego pełnomocnika

1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana,

a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.

2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące

osobę, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:

• jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,

• w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.

3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 6 do 18

przekreślić.

4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 6 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5

przekreślić.

Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie

2. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne

3. Nazwisko Wiśniewski 4. Imiona Piotr Adam

5. Numer PESEL / Data urodzenia* 70081501234

Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych

6. Określenie osoby:

Pełnomocnik

7. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego Zieliński 8. Drugi człon nazwiska złożonego Kowalski

9. Numer PESEL / Data urodzenia* 75010218523

I.4 NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ

10. Województwo Śląskie 11. Powiat Katowicki

12. Gmina Katowice 13 Miejscowość Katowice

14. Ulica Słoneczna 15. Nr domu 25 16. Nr lokalu 10

17. Kod pocztowy 40-500 18. Poczta Katowice

Część II

II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

* Niepotrzebne skreślić.

RFR-ZL 2/2