Oświadczenie o nieodpłatnej pomocy prawnej

Oświadczenie osoby uprawnionej, o którym mowa w art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnejpomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej(Dz. U. z 2023 r. poz. 945)

Ja, niżej podpisany(-na), (Jan Kowalski ul. Polna 12, 34-100 Wadowice) ……………………………………………….………………………… ,98012345678 ............................................................ , przyjmuję do wiadomości, że nieodpłatna pomoc prawna udzielana jestprzez osobę, która:

1) ukończyła wyższe studia prawnicze i uzyskała tytuł magistra lub zagraniczne studia prawnicze uznane w Rzeczy-pospolitej Polskiej,

2) posiada co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu wymagających wiedzy prawniczej czynności bez-pośrednio związanych ze świadczeniem pomocy prawnej,

3) korzysta z pełni praw publicznych oraz ma pełną zdolność do czynności prawnych,

4) nie była karana za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe,

a nie przez adwokata, radcę prawnego albo doradcę podatkowego.

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), że jakakolwiek odpowiedzialność odszkodowawcza osoby udziela-jącej mi nieodpłatnej pomocy prawnej jest wyłączona, z wyjątkiem przypadku wyrządzenia szkody z winy umyślnej.

Przyjmuję do wiadomości, że osoba udzielająca mi nieodpłatnej pomocy prawnej nie jest obowiązana do zachowaniatajemnicy, w rozumieniu art. 180 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r.poz. 534).

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), że złożenie powyższego oświadczenia jest dobrowolne.

Zapoznałem(-łam) się z treścią powyższego oświadczenia i wyrażam zgodę na udzielenie mi nieodpłatnej pomocy praw-nej zgodnie z powyższymi warunkami.

………………….…………….…..(2024-03-15 i podpis osoby uprawnionej)

1)W przypadku braku numeru [PESEL] – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.