Oświadczenie o stosunkach majątkowych

OŚWIADCZENIE

UBEZPIECZONEGO O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH

ISTNIEJĄCYCH MIĘDZY UBEZPIECZONYM A JEGO WSPÓŁMAŁŻONKIEM

(Należy zaznaczyć odpowiednie pole, wstawiając „X”)

oświadczenie

zmiana oświadczenia

I. DANE IDENTYFIKACYJNE

01. Nazwisko

Kowalski

02. Imię pierwsze

Jan

03. Imię drugie                                                     04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

Maria                                                                   24/05/1982

05. Numer PESEL (1)          06. Rodzaj dokumentu     07. Seria i numer dokumentu

82052412345                     tożsamości: jeśli dowód    

                                      osobisty, wpisać 1, jeśli    

                                      paszport - 2

(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

II. DANE ADRESOWE (1)

01. Kod pocztowy       02. Poczta

00-001    – Warszawa

03. Gmina / Dzielnica

Śródmieście

04. Miejscowość

Warszawa

05. Ulica

Nowa

06. Numer domu        07. Numer lokalu          08. Numer telefonu (2)               09. Symbol państwa (3)

1                         2                            123456789                      PL

10. Zagraniczny kod pocztowy (3)            11. Nazwa państwa (3)

                                                                      

12. Adres poczty elektronicznej (2)

[email protected]

(1) Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania – należy wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest

inny niż adres zameldowania i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.

(2) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.

(3) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

III. OŚWIADCZENIE O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH UBEZPIECZONEGO ZE WSPÓŁMAŁŻONKIEM (1) (2)

1. Oświadczam, że między mną a współmałżonkiem istnieje albo istniała ustawowa wspólność majątkowa.

    TAK (3)                     NIE

(1) Dotyczy wyłącznie osób pozostających w związku małżeńskim.

(2) Należy zaznaczyć odpowiednie pole, wstawiając „X”.

(3) W tym przypadku należy wypełnić część III. 2 - Informacja o sposobie uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych.

2. Informacja o sposobie uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych.

                                             Data (dd / mm / rrrr)

    Powstanie ustawowej wspólności majątkowej             od:   10/06/2010

                                             Data (dd / mm / rrrr)

    Ustanie ustawowej wspólności majątkowej               od:

                                             Data (dd / mm / rrrr)

    Inny sposób uregulowania stosunków majątkowych      od:

Zgodnie z art. 39 ust. 1b ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.)

ubezpieczony może wskazać osoby, które w przypadku jego śmierci będą uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na prowadzonym dla

ubezpieczonego subkoncie, o którym mowa w art. 40a tej ustawy.

Ubezpieczony, wypełniając niniejsze oświadczenie potwierdza prawdziwość i kompletność danych podanych w oświadczeniu i ponosi

odpowiedzialność za skutki wynikające z podania nieprawdziwych lub niekompletnych danych.

W przypadku zmiany dotyczącej treści niniejszego oświadczenia należy każdorazowo dokonać zmiany oświadczenia.

               (Miejscowość)                  (Data: dd/mm/rrrr)           (Podpis ubezpieczonego)

Warszawa                       24/05/2024                    .................

Skład i druk: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 710/14