Oświadczenie o uprawnieniu do nieodpłatnej pomocy prawnej

Oświadczenie osoby uprawnionej, o którym mowa w art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r.o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2030)

Ja, niżej podpisany(-na), (Anna Kowalska, ul. Polna 12, 34-100 Wadowice) ............................................................................................................... ,95031212345 ....................................................................., oświadczam, że z uwagi na: posiadanie ważnej Karty Dużej Rodziny, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny,  jestem uprawniony(-na) do uzyskania nieodpłatnej pomocy prawnej, jednakże z uwagi na sytuację kryzysową nie jestem w stanie przedstawić dokumentów, o których mowa w art. 4 ust. 2 pkt 1–5 i 7 ustawyz dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.............................................(24.05.2024 i podpis osoby uprawnionej)

_______________________¹⁾     W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

___________________________________⁸⁾    Załącznik w brzmieniu ustalonym przez art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za ży-    ciem” (Dz. U. poz. 1860), która weszła w życie z dniem 1 stycznia 2017 r.