Formularz pozwu w europejskim postępowaniu w sprawie drobnych roszczeń

EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ

FORMULARZ A

FORMULARZ POZWU

(Artykuł 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 861/2007 Parlamentu Europejskiego i

Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń)

Wypełnia sąd lub trybunał

Numer sprawy: Sąd Rejonowy w Warszawie, X Wydział Cywilny, sygn. akt I C 1234/23

(*) Do wypełnienia przez sąd lub trybunał.

WAŻNE INFORMACJE

PROSZĘ PRZECZYTAĆ INSTRUKCJE NA POCZĄTKU KAŻDEJ CZĘŚCI -

POMOGĄ ONE W WYPEŁNIENIU FORMULARZA

Język

Proszę wypełnić formularz w języku sądu lub trybunału, do którego przesyłany jest

wniosek. Niniejszy formularz jest dostępny we wszystkich językach urzędowych

instytucji Unii Europejskiej na stronie Europejskiego Atlasu Sądowego

http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index_en.htm.

Może to ułatwić wypełnianie formularza w wymaganym języku.

Dokumenty uzupełniające

Uwaga: do formularza pozwu należy dołączyć, w odpowiednich przypadkach, wszelkie

istotne dokumenty uzupełniające. Nie uniemożliwia to jednak złożenia w trakcie

postępowania, w odpowiednich przypadkach, dalszych dowodów.

Kopia formularza pozwu oraz, w odpowiednich przypadkach, dokumenty uzupełniające

będą doręczane pozwanemu. Pozwany będzie miał możliwość wniesienia odpowiedzi.

1. Sąd lub trybunał

W tym polu należy podać sąd lub trybunał, do którego wniesiono pozew. Dokonując

wyboru sądu lub trybunału, należy wziąć pod uwagę podstawy właściwości sądu lub

trybunału. W części 4 umieszczono przykładowy wykaz ewentualnych podstaw do

określenia właściwości sądu.

1. Do którego sądu lub trybunału wniesiono sprawę o roszczenie?

1.1. Nazwisko: Sąd Rejonowy w Warszawie

1.2. Ulica i numer/skrzynka pocztowa: ul. Marszałkowska 86

1.3. Miejscowość i kod pocztowy: 00-001 Warszawa

1.4. Państwo: Polska

2. Powód

W polu tym należy podać informacje o osobie powoda lub o jego przedstawicielu, o ile

powód go posiada. Uwaga: reprezentacja przez adwokata lub innego przedstawiciela

zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może

być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy. W

przypadku niedopełnienia powyższego dokument może nie zostać doręczony.

Punkt "Inne" może zawierać informacje pomocne w ustaleniu tożsamości, na przykład

datę urodzenia, zawód, stanowisko w przedsiębiorstwie, osobisty numer identyfikacyjny

oraz numer rejestracyjny firmy w niektórych państwach członkowskich.

Jeżeli występuje więcej niż jeden powód, proszę dołączyć dodatkowe kartki.

2. Dane powoda

2.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa: Jan Kowalski

2.2. Ulica i numer/skrzynka pocztowa: ul. Kwiatowa 12/3

2.3. Miejscowość i kod pocztowy: 02-567 Warszawa

2.4. Państwo: Polska

2.5. Numer telefonu (*): +48 123 456 789

2.6. Adres poczty elektronicznej (*): [email protected]

2.7. Przedstawiciel powoda, o ile go posiada, i kontakt (*): brak

2.8. Inne (*): 98765432109

3. Pozwany

W tym polu należy określić osobę pozwanego i, o ile jest znany, jego przedstawiciela.

Uwaga: reprezentacja pozwanego przez adwokata lub innego przedstawiciela zawodu

prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może

być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy. W

przypadku niedopełnienia powyższego dokument może nie zostać doręczony.

Punkt "Inne" może zawierać informacje pomocne w ustaleniu tożsamości, na przykład

datę urodzenia, zawód, stanowisko w przedsiębiorstwie, osobisty numer identyfikacyjny

oraz numer rejestracyjny firmy w niektórych państwach członkowskich. Jeżeli występuje

więcej niż jeden pozwany, proszę dołączyć dodatkowe kartki.

3. Dane pozwanego

3.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa: Anna Nowak

3.2. Ulica i numer/skrzynka pocztowa: ul. Słoneczna 5

3.3. Miejscowość i kod pocztowy: 80-123 Gdańsk

3.4. Państwo: Polska

3.5. Numer telefonu, jeżeli znany (*): +48 987 654 321

3.6. Adres poczty elektronicznej, jeżeli znany (*): [email protected]

3.7. Przedstawiciel pozwanego, o ile jest znany, i kontakt (*): brak

3.8. Inne (*): 89012345678

4. Jurysdykcja

Pozew należy złożyć w sądzie lub trybunale, który jest właściwy do jego rozpoznania.

Właściwość sądu lub trybunału określa się zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr

44/2001 w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w

sprawach cywilnych i gospodarczych.

Ta część zawiera przykładowy wykaz ewentualnych podstaw do określenia właściwości

sądu.

Informacje na temat zasad określania właściwości sądu można znaleźć na stronie

internetowej europejskiego atlasu sądowniczego:

http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index_en.htm

Wyjaśnienia dotyczące pewnych zastosowanych terminów prawnych można znaleźć na

stronie http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_en.htm.

4. Jaka jest podstawa do określenia właściwości sądu lub trybunału?

4.1. Miejsce zamieszkania/siedziba pozwanego

4.2. Miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta

4.3. Miejsce zamieszkania/siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub

uposażonego z tytułu ubezpieczenia

4.4. Miejsce wykonania zobowiązania, z którego wynika roszczenie stanowiące

podstawę powództwa

4.5. Miejsce, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę

4.6. Miejsce położenia nieruchomości

4.7. Sąd lub trybunał wybrany przez strony

4.8. Inne (proszę określić): ul. Morska 10, 80-222 Gdańsk

5. Transgraniczny charakter sprawy

Aby skorzystać z europejskiego postępowania w sprawie drobnych roszczeń, sprawa

musi mieć charakter transgraniczny. Sprawa ma charakter transgraniczny, jeżeli

przynajmniej jedna ze stron ma miejsce zamieszkania lub miejsce zwykłego pobytu w

państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie sądu lub trybunału

rozpatrującego sprawę.

5. Transgraniczny charakter sprawy

5.1. Państwo zamieszkania lub zwykłego pobytu powoda: Polska

5.2. Państwo zamieszkania lub zwykłego pobytu pozwanego: Polska

5.3. Państwo członkowskie sądu lub trybunału Polska

6. Dane bankowe (nieobowiązkowe)

Pole 6.1 można wykorzystać do poinformowania sądu lub trybunału, jak wnioskodawca

zamierza uregulować opłatę za złożenie wniosku. Uwaga: niektóre sposoby mogą nie

być dostępne w sądzie lub trybunale, do którego wysyłany jest wniosek. Należy

sprawdzić, któr