Umowa ubezpieczenia na życie i następstwa nieszczęśliwych wypadków

Umowa ubezpieczenia osobowegozawarta dnia 15 marca 2023 r. w Warszawie pomiędzy:

ad 1. Jan Kowalski, PESEL: 81031204567, według oświadczenia zamieszkały: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, legitymującym się dowodem osobistym seria: ABC 123456 numer: ABC 123456

ad 2. Anna Nowak, PESEL: 75062312345, według oświadczenia zamieszkała: ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa, legitymującym się dowodem osobistym seria: DEF 654321 numer: DEF 654321,

obaj działający w imieniu Spółki Ubezpieczenia Życie SA spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie (adres: ul. Długa 1, 00-003 Warszawa REGON: 123456789 NIP: 9876543210), wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000123456, jako pełnomocnicy Spółki i oświadczają, że są uprawnieni do łącznej jej reprezentacji, udzielone im pełnomocnictwo nie wygasło nie zostało odwołane oraz że są uprawnieni do zawarcia niniejszej umowy,

– sposób reprezentacji Spółki nie uległ zmianie,

– Spółka nie utraciła osobowości prawnej, nie jest w stanie upadłości lub likwidacji oraz brak jest podstaw prawnych dla zgłoszenia lub otwarcia postępowania upadłościowego, likwidacyjnego, sanacyjnego lub żadnego z postępowań restrukturyzacyjnych, jak również nie toczy się postępowanie likwidacyjne, restrukturyzacyjne, egzekucyjne lub o ogłoszenie upadłości spółki.

Spółka zwana jest dalej: „Ubezpieczycielem”

a

ad 3. Tomasz Wiśniewski, synem Jana, PESEL: 90110254321, zamieszkałym według oświadczenia: ul. Słoneczna 3, 00-004 Warszawa,

zwanym dalej: „Ubezpieczającym”

o następującej treści:

§1

Ubezpieczyciel oświadcza, że działając w oparciu o przepisy powszechnie obowiązującego prawa oraz zgodę Komisji Nadzoru Finansowego udzieloną dnia 20 stycznia 2022 r. prowadzi działalność ubezpieczeniową w postaci oferowania i udzielania ochrony na wypadek ryzyka wystąpienia skutków zdarzeń losowych.

§2

1. Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest życie Ubezpieczającego, tj. ubezpieczenie na wypadek jego śmierci oraz następstwo nieszczęśliwych wypadków – uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia.

2. Ubezpieczający, przed zawarciem niniejszej umowy, otrzymał na trwałym nośniku informacji od Ubezpieczyciela Ogólne Warunki Ubezpieczenia; zapoznał się z nimi, ich treść jest dla niego w pełni zrozumiała i w pełni je akceptuje. Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowią integralną część niniejszej umowy.

§3

1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na okres 10 (słownie: dziesięć) lat od dnia 16 marca 2023 r. do dnia 15 marca 2033 r.

2. Strony ustalają wysokość składki na kwotę 1200 zł (słownie: tysiąc dwieście złotych). Ubezpieczający zobowiązuje się uiszczać wskazaną w niniejszym ustępie składkę w terminie do 31 marca każdego roku, przelewem na rachunek Ubezpieczyciela numer 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012.

3. Strony ustalają, że początek ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z niniejszej umowy ubezpieczeniowej przypada na dzień następujący dniu zapłacenia pierwszej składki ubezpieczeniowej.

4. Ubezpieczyciel zobowiązuje się w terminie 14 (słownie: czternastu) dni od dnia zawarcia niniejszej umowy potwierdzić fakt zawarcia niniejszej umowy przesyłając na adres korespondencyjny dokument polisy.

5. Jeżeli Ubezpieczający pozostanie w zwłoce w zapłacie składki ubezpieczeniowej przez co najmniej 2 (słownie: dwa) miesiące, wówczas ochrona ubezpieczeniowa wynikająca z niniejszej umowy wygasa.

§4

Strony oświadczają, że w zakresie nieuregulowanym niniejszą umową do ubezpieczenia nią objętego zastosowanie znajdą Ogólne Warunki Ubezpieczenia, o których mowa w § 1 powyżej.

§5

1. Ubezpieczenie objęte niniejszą umową chroni na wypadek zajścia następujących wypadków ubezpieczeniowych: uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci Ubezpieczającego w wyniku zajścia nieszczęśliwego wypadku.

2. Definicje opisanych w ust. 1 wypadków ubezpieczeniowych oraz szczegółowe okoliczności wyłączające lub ograniczające odpowiedzialność Ubezpieczyciela zawarte są w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia stanowiących załącznik do niniejszej umowy.

3. Przez nieszczęśliwy wypadek strony rozumieją nagłe i przypadkowe zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, w wyniku którego Ubezpieczający doznał, niezależnie od swej woli i stanu zdrowia, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci.

4. Strony postanawiają, że w rozumieniu niniejszej umowy nieszczęśliwym wypadkiem nie jest zamach samobójczy Ubezpieczającego i śmierć w jego wyniku oraz ewentualne uszkodzenia ciała, rozstrój zdrowia spowodowane następstwem nieudanego zamachu samobójczego.

§6

1. Strony określają sumę ubezpieczenia w przypadku śmierci Ubezpieczającego na kwotę 100 000 zł (słownie: sto tysięcy złotych). 2. Opisana w ust. 1 powyżej suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu niniejszej umowy w przypadku śmierci Ubezpieczającego. 3. W przypadku wystąpienia uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia strony określają sumę ubezpieczenia jako procentowy stosunek stwierdzonego uszczerbku do kwoty, o której mowa w ust. 1 powyżej. Szczegółowa tabela określająca wartość kwotową dla poszczególnych rodzajów uszkodzeń ciała i rozstroju zdrowia stanowi załącznik do niniejszej umowy. 4. Ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić świadczenie ubezpieczeniowe w terminie 30 (słownie: trzydziestu) dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku. W przypadku konieczności ustalenia dodatkowych okoliczności warunkujących odpowiedzialność Ubezpieczyciela, wypłata świadczenia nastąpi od dnia wyjaśnienia tych okoliczności. Wypłata bezspornej części świadczenia nastąpi w terminie, o którym mowa w art. 817 KC. 5. Ubezpieczający wskazuję jako beneficjenta Marię Wiśniewską uprawnionego do sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1 powyżej. 6. Wypłata świadczenia ubezpieczeniowego nastąpi przelewem na rachunek bankowy ubezpieczającego numer: 98 7654 3210 0000 9876 5432 1098, a w przypadku śmierci Ubezpieczającego na rachunek beneficjenta numer: 21 0987 6543 2100 2109 8765 4321.

§7

1. Ubezpieczający oświadcza, że podał do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytał w formularzu oferty przed zawarciem niniejszej umowy. Jeżeli w czasie trwania niniejszej umowy okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, ulegną zmianie – Ubezpieczający jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym fakcie Ubezpieczyciela.2. Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności za skutki okoliczności, które nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli naruszenie obowiązków informacyjnych było wynikiem winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa domniemuje się, że wypadek ubezpieczeniowy jest następstwem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.3. Jeżeli do wypadku ubezpieczeniowego doszło w okresie 3 (słownie: trzech) lat od dnia zwarcia niniejszej umowy Ubezpieczyciel nie może powoływać się na zarzut, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, w szczególności zatajono istnienie choroby Ubezpieczającego lub innej okoliczności mającej wpływ na odpowiedzialność ubezpieczyciela.

§8

Jeżeli w trakcie obowiązywania niniejszej umowy ujawnią się okoliczności, które w istotny sposób wpływają na prawdopodobieństwo zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, każda ze stron może żądać zmniejszenia składki ubezpieczeniowej, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od płatności kolejnej raty składki ubezpieczeniowej.

§9

1. Ubezpieczający jest zobowiązany do zawiadomienia Ubezpieczyciela o zaistnieniu wypadku ubezpieczeniowego, o którym mowa w § 5 powyżej, w terminie 2 (słownie: dwóch) dni od jego zaistnienia.2. Do zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1 powyżej Ubezpieczający powinien załączyć dokumentację poświadczającą zgłoszenie wypadku służbom ratowniczym i/lub Policji.3. W razie zaniechania obowiązku zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1 z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, Ubezpieczyciel ma prawo zmniejszyć świadczenie wypłacone Ubezpieczającemu, jeżeli brak stosownego zawiadomienia przyczynił się do zwiększenia rozmiaru szkody lub uniemożliwił Ubezpieczycielowi ustalenie skutków i rozmiaru wypadku.

§ 10

1. Ubezpieczający w razie zaistnienia, któregokolwiek z wypadków ubezpieczeniowych opisanych w § 5 powyżej zobowiązuje się niezwłocznie przedsięwziąć wszelkie działania i środki zaradcze służące neutralizacji szkody lub zmniejszenia jej rozmiarów.2. W przypadku naruszenia obowiązku, o którym mowa w ust. 1 powyżej, z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności za szkody powstałe z tego powodu.

§ 11

Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności, jeżeli ubezpieczający doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci w wyniku:– działań wojennych.– popełnienia przestępstwa lub wykroczenia przez Ubezpieczającego,– samookaleczenia.– zażywania środków odurzających,– amatorskiego uprawiania sportów ekstremalnych,– umyślnego działania Ubezpieczającego.

§ 12

1. Każda ze stron może wypowiedzieć niniejszą umowę w każdym czasie z zachowaniem 3 miesięcy okresu wypowiedzenia.2. Ubezpieczający ma prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 30 (słownie: trzydziestu) dni od dnia jej zawarcia. Odstąpienie od umowy przez Ubezpieczającego nie zwalnia go z obowiązku zapłaty składki za okres obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej.3. Ubezpieczyciel może odstąpić od niniejszej umowy w przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w § 3 ust. 5, pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty składki z podaniem w wezwaniu skutków niezapłacenia składki.

§ 13

1. Strony zgodnie oświadczają, że niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej ze stron.2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.3. Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy strony zobowiązują się poddać pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego według właściwości pozwanego.4. Załączniki stanowią integralną część umowy.5. Strony ustalają, że prawem właściwym dla niniejszej umowy jest prawo polskie.

......................................... .........................................Ubezpieczyciel Ubezpieczający