Wniosek o najem mieszkania

I. Dane osobowe

Jan Kowalski ..........................................................................................................................................

123-456-789 .....................................................................................................................................................

[email protected] .....................................................................................................................................................

12345678901 ....................................................................................................................................................................

Dowód osobisty, seria AC 123456 .........................................................................................

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Kwiatowo ........................

....................................................................................................................................................................

Adres zameldowania: ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Kwiatowo ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Żona: Anna Kowalska, córka: Zuzanna Kowalska ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

II. Kryteria pierwszeństwa zawarcia umowy najmu przez osoby fizyczne ubiegające się o zawarcie umowy najmu mieszkania utworzonego w wyniku inwestycji mieszkaniowej realizowanej na nieruchomości przekazanej z Zasobu Nieruchomości, zwane dalej "osobami ubiegającymi się o najem"

1. Czy osoba ubiegająca się o najem w przeszłości posiadała prawo własności do domu jednorodzinnego, innego mieszkania lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu i wskutek działania żywiołu lub katastrofy budowlanej utraciła ten dom lub mieszkanie?

NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres, tytuł prawny i opis) .....................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

_______________________

1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.

2) Podanie adresu e-mail nie jest obowiązkowe.

3) Datę urodzenia wpisują tylko wnioskodawcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.

4) W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem jest właścicielem lub współwłaścicielem nieruchomości obejmującej budynek mieszkalny lub budynek o funkcji mieszanej, obejmującej funkcję mieszkaniową, która podlegała lub podlega wywłaszczeniu?

NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres, tytuł prawny; do wniosku należy dołączyć kopię decyzji o wywłaszczeniu nieruchomości) ......

.................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

3. Dochód: 4500 zł netto / osoba w gospodarstwie domowym ....................................................

4. Czy członkiem gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem jest co najmniej jedno dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z późn. zm.)?

NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać dane osobowe) .......................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

5. Czy osoba ubiegająca się o najem legitymuje się orzeczeniem o znacznym niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych?

NIE

6. Czy żaden członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem:

1) nie posiada oraz w przeszłości nie posiadał?

prawa własności do domu jednorodzinnego, TAK

prawa własności do lokalu mieszkalnego, TAK

spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu TAK

2) nie jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku, jeżeli jego udział w przypadku zniesienia współwłasności obejmowałby co najmniej jeden samodzielny lokal mieszkalny?

TAK

_________________________________

5) Przez dochód należy rozumieć dochód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.). Łączne dochody uzyskane w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku należy podzielić przez 12. Otrzymany średni miesięczny dochód należy następnie podzielić przez liczbę osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, otrzymując średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym osoby ubiegającej się o najem.

7. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem zmienia miejsce zamieszkania w celu podjęcia pracy lub nauki poza miejscem obecnego zamieszkania?

NIE

8. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem wcześniej złożył wniosek o zawarcie umowy najmu mieszkania w tej samej miejscowości, jednak nie zawarł umowy najmu z powodu większej liczby osób ubiegających się o najem niż liczba dostępnych mieszkań?

NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać datę, dane firmy i przyczynę) ................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem ma status repatrianta?

NIE

10. Czy osoba ubiegająca się o najem posiada Kartę Polaka, o której mowa w ustawie z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2017 r. poz. 1459, z późn. zm.)?

NIE

6)

Dokumenty dołączane do wniosku :

1) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli przez Prezesa Krajowego Zasobu Nieruchomości;

2) kopie dokumentów potwierdzających spełnienie przesłanek umożliwiających skorzystanie z kryterium pierwszeństwa7) (liczba załączników ..................................)

a) Zaświadczenie o dochodach

b) -

c) -

d) -

e) -

f) -

g) -

_______________________

6) Nie dotyczy osoby ubiegającej się o najem, która nie zamierza skorzystać z kryteriów pierwszeństwa.

7) Dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności przedkłada się do wglądu.

III. Preferencje osoby ubiegającej się o najem

Rodzaj umowy najmu:

najem bez opcji,

najem z opcją dojścia do własności.

Preferuję najem z opcją dojścia do własności. Mieszkanie dwupokojowe z balkonem. ..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

(2024-03-08 i podpis wnioskodawcy)