Wniosek o nieodpłatną pomoc prawną lub poradnictwo obywatelskie

Do Starosty/ Prezydenta Miasta(niepotrzebne skreślić)

w Warszawie

Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnego poradnictwaobywatelskiego za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość

1Dla mieszkańców miasta na prawach powiatu.

2SKAN LUB ZDJĘCIE PODPISANEGO PISMA WRAZ Z OŚWIADCZENIEM NALEŻY PRZESŁAĆDO URZĘDU POWIATU POCZTĄ ELEKTRONICZNĄ, A NASTĘPNIE OCZEKIWAĆ NA WYZNACZENIETERMINU PORADY. Pismo wraz z oświadczeniem MOŻNA TEŻ SPORZĄDZIĆ WŁASNORĘCZNIE,według powyższego wzoru i przekazać do urzędu inną dostępną drogą. Porady i pomoc zapośrednictwem środków porozumiewania się na odległość mogą być świadczone okresowo napodstawie ustawy z dnia 5 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych zzapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych orazwywołanych nimi sytuacji kryzysowych.

Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to:telefon, numer 555-123-456poczta elektroniczna, adres e-mail [email protected] internetowy, dane kontaktowe [email protected], dane kontaktowe [email protected], dane kontaktowe [email protected]

Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r.o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim orazedukacji prawnej

Ja, niżej podpisany(na), (Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa), 90010112345,oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej.Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę naprzetwarzanie podanych danych przez starostwo powiatowe oraz w systemieteleinformatycznym Ministerstwo Sprawiedliwości do obsługi nieodpłatnej pomocyprawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej .

TAK NIE

2023-10-27(data i podpis osoby uprawnionej)

1)W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCHW SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM DO OBSŁUGI NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ,NIEODPŁATNEGO PORADNICTWA OBYWATELSKIEGO ORAZ EDUKACJI PRAWNEJ

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawieswobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Ministerstwo Sprawiedliwości z siedzibąw Warszawie, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa, a także właściwe starostwa powiatowe orazwojewodowie – w zakresie ich zadań realizowanych na podstawie obowiązujących przepisów.Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać w celu realizacji zadań wynikającychz ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwieobywatelskim oraz edukacji prawnej, a także zadań starostw powiatowych, wojewodów i Ministerstwo Sprawiedliwości wynikających z innych powiązanych przepisów. Dane osobowe przetwarzane będą napodstawie art. 6 ust. 1 lit a, c i e RODO tj. na podstawie zgody, w celu wypełnienia obowiązku prawnegociążącego na administratorze oraz wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lubw ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.

Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w Ministerstwo Sprawiedliwości: Inspektorochrony danych, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa, adres e-mail: [email protected] z inspektorami ochrony danych we właściwych starostwach powiatowych i w urzędach wojewódzkichzgodnie z informacjami podanymi na stronach internetowych tych urzędów. Z inspektorami ochronydanych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowychoraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane oraz archiwizowane w formie elektronicznej przezokres 10 lat.

W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa:− prawo wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych: w zakresie, w jakim Pani/Pana dane   są przetwarzane na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie   danych w dowolnym momencie,− prawo do usunięcia danych,− prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,− prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych.

Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z administratorem systemuteleinformatycznego korzystając z danych kontaktowych zamieszczonych na ekranie systemu.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie napodstawie przepisów prawa, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody.

W ramach systemu teleinformatycznego Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w sposóbzautomatyzowany. Nie będą podejmowane decyzje opierające się wyłącznie na zautomatyzowanymprzetwarzaniu Pana Pani danych, w tym profilowaniu. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwtrzecich lub organizacji międzynarodowych.

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem,przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO:Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.