Wniosek o przyznanie pomocy prawnej

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PRAWNEJ

 

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

 

OSOBA FIZYCZNA

Pani                Pan

Nazwisko: Kowalski

Imię/Imiona: Jan

Adres: ul. Kwiatowa 12

Kod pocztowy: 12-345    Miejscowość: Różanów

Państwo: Polska

Telefon (nieobowiązkowo): +48 123 456 789

Adres poczty elektronicznej (nieobowiązkowo): [email protected]

Zawód lub obecna sytuacja: Nauczyciel

 

OSOBA PRAWNA (1)

Nazwa osoby prawnej: Firma "Przykładowa"

Forma prawna: Sp. z o.o.

Podmiot o celu zarobkowym:                     Tak                      Nie

Adres: ul. Słoneczna 2

Kod pocztowy: 54-321    Commune: Warszawa

Państwo: Polska

Telefon (nieobowiązkowo): +48 987 654 321

Adres poczty elektronicznej (nieobowiązkowo): [email protected]

________________

(1) Do wniosku należy dołączyć aktualny dowód posiadania osobowości prawnej (wyciąg z rejestru przedsiębiorstw, wyciąg

    z rejestru stowarzyszeń albo inny dokument urzędowy).

PODMIOT, PRZECIWKO KTÓREMU MA ZOSTAĆ WNIESIONA SKARGA (1)

Ponownie należy zwrócić uwagę na fakt, że Sąd jest właściwy do rozpoznawania skarg wniesionych przez osoby

fizyczne lub prawne przeciwko instytucji, organowi lub jednostce organizacyjnej Unii. Nie może on dokonywać

kontroli zgodności z prawem aktów wydanych przez:

―     instytucje międzynarodowe, która nie należą do systemu instytucjonalnego Unii Europejskiej, takich jak

       Europejski Trybunał Praw Człowieka,

―     organy krajowe państw członkowskich,

―     sądy krajowe.

Wskazanie podmiotu/podmiotów, przeciwko któremu/którym ma zostać wniesiona skarga:

POZWANY/POZWANA (POZWANI)                                     ADRES

Urząd Miasta Warszawa

pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

W przypadku braku dostatecznej ilości miejsca w tabelce wykaz należy uzupełnić na czystej kartce papieru i dołączyć ją do wniosku.

_________________

(1) Jeżeli skarga i wniosek o przyznanie pomocy prawnej są składane równocześnie lub jeżeli wniosek o przyznanie pomocy

prawnej jest składany po wniesieniu skargi, wypełnianie rubryki „Podmiot, przeciwko któremu ma zostać wniesiona skarga” nie jest

konieczne.

PRZEDMIOT SKARGI (1)

Jeżeli wniosek o przyznanie pomocy prawnej został złożony przed wniesieniem skargi, to wnioskodawca powinien

przedstawić zwięzłe omówienie przedmiotu skargi, stanu faktycznego sprawy i argumentacji przedstawionej na

poparcie skargi. Do wniosku załącza się dokumenty dowodzące powołanych w nim twierdzeń (art. 147 § 4

regulaminu postępowania).

W tym miejscu należy opisać przedmiot przyszłej skargi, stan faktyczny sprawy i argumentację na poparcie skargi:

Skarga dotyczy odmowy wydania pozwolenia na budowę. Stan faktyczny: złożenie wniosku o pozwolenie na budowę domu jednorodzinnego, negatywna decyzja administracyjna. Argumentacja: błędna interpretacja przepisów prawa budowlanego.

Wszelkie materiały o charakterze dowodowym istotne dla oceny dopuszczalności i zasadności skargi, która

ma zostać wniesiona, muszą zostać załączone do niniejszego formularza i uwzględnione w wykazie

materiałów o charakterze dowodowym.

Oryginały złożonych materiałów o charakterze dowodowym nie zostaną zwrócone.

_________________

(1) Jeżeli skarga i wniosek o przyznanie pomocy prawnej są składane równocześnie lub jeżeli wniosek o przyznanie pomocy

prawnej jest składany po wniesieniu skargi, wypełnianie rubryki „Podmiot skargi” nie jest konieczne.

SYTUACJA MATERIALNA WNIOSKODAWCY

OSOBA FIZYCZNA

ZASOBY

Do wniosku o przyznanie pomocy prawnej załącza się wszelkie informacje i dokumenty pozwalające ocenić sytuację

materialną wnioskodawcy, na przykład zaświadczenie właściwych organów krajowych potwierdzające tę sytuację

(art. 147 § 3 regulaminu postępowania).

―    Jeżeli w chwili składania wniosku zasoby wnioskodawcy nie uległy zmianie od roku poprzedniego, zasobami

      branymi pod uwagę są zasoby zadeklarowane organom krajowym za okres od dnia 1 stycznia do dnia 31 grudnia

      roku poprzedniego.

―    Jeżeli sytuacja finansowa wnioskodawcy uległa zmianie, pod uwagę brane są zasoby bieżące, od dnia 1 stycznia br.

      do dnia złożenia wniosku.

                               Zasoby                    Zasoby innej osoby

                               małżonka,                zamieszkującej

                         Zasoby     konkubenta/           zwyczajowo we

                   wnioskodawcy   konkubiny,       wspólnym gospodarstwie

                                  partnera/partner    domowym (dziecka lub

                                   ki wnioskodawcy       innej osoby pozostającej

                                                  na utrzymaniu). Należy

                                                    sprecyzować:

                                                Żona

a.   Brak dochodów                     (*)    

b.   2500 PLN

c.   1500 PLN

d.   0 PLN

e.   0 PLN

f.   0 PLN

g.   0 PLN

h.   0 PLN

i.    0 PLN

W przypadku braku dostatecznej ilości miejsca w tabelce wykaz należy uzupełnić na czystej kartce papieru i dołączyć ją do wniosku.

(*) W przypadku zakreślenia tej rubryki wnioskodawca musi wyjaśnić, w jaki sposób zaspokaja swoje potrzeby.

Należy wskazać charakter i wartość ruchomości (akcji, obligacji, kapitału itd.) oraz adres i wartość nieruchomości

(domu, działki itd.), którymi dysponuje wnioskodawca, nawet jeżeli nie przynoszą dochodu:

Samochód osobowy o wartości 10 000 PLN.

OBCIĄŻENIA

Należy wymienić dzieci i inne osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy lub zwyczajowo z nim zamieszkujące:

           Nazwisko (nazwiska) i imię (imiona)             Więź rodzinna                 Data urodzenia

                            (np.: syn, siostrzeniec/bratanek, matka)         (dd/mm/rrrr)

Anna Kowalska    Córka      12.05.2010

Piotr Kowalski    Syn         24.08.2015

W przypadku braku dostatecznej ilości miejsca w tabelce, wykaz należy uzupełnić na czystej kartce papieru i dołączyć ją do wniosku.

Należy wskazać świadczenia alimentacyjne wpłacane przez wnioskodawcę na rzecz osób trzecich:

Brak.

Ewentualne dodatkowe informacje na temat sytuacji wnioskodawcy, dotyczące zasobów lub obciążeń:

Brak.

Na poparcie informacji przedstawionych powyżej należy załączyć materiały o charakterze dowodowym

pozwalające dokonać oceny sytuacji materialnej wnioskodawcy (art. 147 § 3 regulaminu postępowania).

Wykaz materiałów o charakterze dowodowym, w tym, w stosownym przypadku, zaświadczenie właściwego

krajowego organu potwierdzające tę sytuację materialną należy załączyć do niniejszego formularza.

Oryginały złożonych materiałów o charakterze dowodowym nie zostaną zwrócone.

OSOBA PRAWNA

Jeżeli o przyznanie pomocy prawnej wnosi osoba prawna, do niniejszego wniosku należy dołączyć aktualny dowód

posiadania osobowości prawnej (wyciąg z rejestru przedsiębiorstw, wyciąg z rejestru stowarzyszeń albo inny

dokument urzędowy (art. 147 § 5 w związku z art. 78 § 4 regulaminu postępowania).

W tym miejscu należy opisać sytuację materialną wnioskodawcy oraz, w stosownym przypadku, jego wspólnika

(wspólników) lub akcjonariuszy:

Stabilna sytuacja finansowa, zyski w ostatnim roku obrotowym.

Informacje podane powyżej należy potwierdzić materiałami o charakterze dowodowym pozwalającymi

ocenić sytuację materialną wnioskodawcy oraz, w stosownym przypadku, jego wspólnika (wspólników) lub

akcjonariuszy (art. 147 § 3 regulaminu postępowania).

Wykaz materiałów o charakterze dowodowym, w tym, w stosownym przypadku, zaświadczenie właściwego

krajowego organu potwierdzające tę sytuację materialną należy załączyć do niniejszego formularza.

Oryginały złożonych materiałów o charakterze dowodowym nie zostaną zwrócone.

PROPONOWANY WYBÓR ADWOKATA LUB RADCY PRAWNEGO

Jeżeli wnioskodawca dokonał wyboru adwokata lub radcy prawnego uprawnionego do występowania przed sądami

jednego z państw członkowskich lub innego państwa będącego stroną porozumienia EOG, niezbędne są następujące

informacje:

Mecenas: Anna Nowak

Adres: ul. Lipowa 5

Kod pocztowy: 00-123   Miejscowość: Warszawa

Państwo: Polska

Telefon: +48 555 444 333

Adres poczty elektronicznej (nieobowiązkowo): [email protected]

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że informacje udzielone w związku z niniejszym wnioskiem o przyznanie

pomocy w zakresie kosztów postępowania są prawdziwe:

Data: 20.10.2023                   Podpis wnioskodawcy lub reprezentującego go adwokata bądź radcy prawnego:

Jan Kowalski

WYKAZ MATERIAŁÓW O CHARAKTERZE DOWODOWYM

Materiały o charakterze dowodowym pozwalające dokonać oceny sytuacji materialnej wnioskodawcy:

― Zaświadczenie o zarobkach

― Wyciąg z konta bankowego

― PIT z poprzedniego roku

Jeżeli skarga nie została jeszcze wniesiona, materiał/materiały o charakterze dowodowym istotny/istotne dla

oceny dopuszczalności i zasadności skargi, która ma zostać wniesiona:

― Decyzja administracyjna

― Wniosek o pozwolenie na budowę

― Mapa do celów projektowych