Wniosek o rejestrację organizacji pożytku publicznego w KRS

KRS-W21/2023/1234

Wniosek o rejestrację podmiotuw rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznychi zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznychzakładów opieki zdrowotnejORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGOWNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGOTYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki sądu                                                                 2023-10-27

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK1. Nazwa sąduSąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS2. ul. Kwiatowa 12                                     3. 00-001 Warszawa

4. mazowieckie                                                 5. Polska

Część AA.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE6. Wnioskodawca:        1. Komitet założycielski        2. Podmiot, którego dotyczy wpis        3. Inny wnioskodawcaPola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.7. Fundacja "Pomocna Dłoń"

8. Jan Kowalski

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJIA.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji9. Fundacja "Serce dla Zwierząt"

10. Anna Nowak

KRS-W21 1/5

A.2.2 Adres do korespondencji11. ul. Słoneczna 23                             12. 20-002 Lublin     13. lubelskie     14. Polska

15. 123456789     16. [email protected]                       17.

A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGOA.3.1 Oznaczenie pełnomocnika18. Kancelaria Radcy Prawnego "Lex"

19. Tomasz Wiśniewski

A.3.2 Adres pełnomocnika20. ul. Lipowa 5                         21. 80-000 Gdańsk     22. pomorskie     23. Polska

24. 987654321     25. [email protected]               26.

Część BWnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymiwe wniosku i w załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU27. Fundacja "Serce dla Zwierząt"

28. Oznaczenie rodzaju organizacji      1. Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego      2. Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego      3. Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego          Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku      4. publicznego

Część CC.1 DANE O NIP I REGONPola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić.Pola o numerach 29 i/lub 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot nie wypełnia pól o numerach 31 i/lub 32.

29. Podmiot nie wystąpił o NIP                       30. Podmiot nie wystąpił o REGON

31. 1234567890                   32. 012345678

KRS-W21 2/5

C.2 DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTUPola o numerach od 33 do 35 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowegopodmiotu pola te należy przekreślić.

33. Stowarzyszenie "Przyjaciele Zwierząt"

34. Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie           35. 000000000

C.3 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU36. ul. Słoneczna 23                                     37. 20-002 Lublin

38. lubelskie                         39. Polska

40.                                                  41.      42.

43.                  44.

45. 123456789

46. [email protected]

C.4 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU LUB INNYM AKCIE, NA PODSTAWIE KTÓREGO PODMIOTDZIAŁA47. 2023-10-20

C.5 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT48. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony

C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister lubinny)49. Minister Sprawiedliwości

KRS-W21 3/5

C.7 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU50. Działalność na rzecz ochrony zwierząt

Część DD.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:1. Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowejednostki organizacyjne”.2. W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należywypełnić załącznik KRS-WF „Założyciele”.3. Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstaniapodmiotu”.4. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład orazsposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.5. W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznikKRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.6. W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznikKRS-W-OPP „Działalność pożytku publicznego”.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Symbol i nazwa załącznika                                                   Liczba załączników1      KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne2      KRS-WF Założyciele3      KRS-WH Sposób powstania podmiotu4      KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki5      KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego

678

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

                                                                         Określenie formy dokumentu:                                                                     Należy wstawić znak X w odpowiednimLp. Nazwa załączonego dokumentu                     Liczba         polu.                                                               egzemplarzy         papierowa       elektroniczna1      Statut lub inny dokument, na podstawie którego podmiot działa2

KRS-W21 4/5

345678

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEKAnna Nowak                     2023-10-27    Podpis

Miejsce na potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-W21 5/5