Wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumentacja, formularz, krs, rejestracja podmiotu, samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, sąd rejonowy, wniosek o rejestrację, wypełnianie formularza

Wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest dokumentem niezbędnym do założenia placówki świadczącej usługi zdrowotne. Proces rejestracji wymaga szczegółowych informacji dotyczących placówki, kadry medycznej oraz spełnienia określonych standardów jakościowych. Wniosek powinien być starannie wypełniony i zawierać wszystkie niezbędne dokumenty, aby zapewnić sprawną procedurę rejestracji.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 20 marca 2001 r. (Dz. U. poz. 302)

Załącznik nr 1

WZÓR

Sygn. akt XII KRS 1234/23 (wypełnia sąd)

KRS-W22

Wniosek o rejestrację podmiotu

w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych

i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych

zakładów opieki zdrowotnej

SAMODZIELNY PUBLICZNY

ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.

Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.

• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub

nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.

Miejsce na notatki sądu                                                     15.05.2024 r. (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu

Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. ul. Kwiatowa 12                                      3. 00-123                         

4. Warszawa                                               5. mazowieckie                  

Część A

A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE

6. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis           2. Inny wnioskodawca

Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.

W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.

7. Jan Kowalski

8. ul. Polna 1, 01-234 Warszawa

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

9. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"

10. ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

A.2.2 Adres do korespondencji

11. ul. Kwiatowa 12             12. 00-123       13. Warszawa     14. mazowieckie

15. Polska      16.                         17. [email protected]

KRS-W22 1/5

A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

18. Anna Nowak - Kancelaria Radcy Prawnego

19. ul. Słoneczna 22, 20-001 Lublin

A.3.2 Adres pełnomocnika

20. ul. Słoneczna 22      21. 20-001    22. Lublin   23. lubelskie

24. Polska     25.                      26. [email protected]

Część B

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi

we wniosku i w załącznikach:

B.1 DANE PODMIOTU

27. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"

28. Oznaczenie formy prawnej:

Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej

Część C

C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON

Pola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy

podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.

29. 123-45-67-890                       30. 123456789

C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU

31. ul. Kwiatowa 12                 32. 00-123

33. Warszawa                      34. mazowieckie

35. Polska                         36.                 37.

38.                      39.

40.

41.

KRS-W22 2/5

C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU

42. 20.05.2024 r.

C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT

43. Podmiot jest utworzony na czas:

1. Oznaczony, jaki?                   

2. Nieoznaczony X

C.5 PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

44. Ministerstwo Zdrowia

45. 0000000000          46. 9876543210

C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa

uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)

47. Minister Zdrowia

C.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI

48. Nazwa organu:

Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

49. Malinowski                  50.                    

51. Jan                          52.                      

Pole o numerze 53 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

53. 87051201234                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Pole o numerze 54 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

54. 12.05      1987    -   GBR         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

55. ul. Lipowa 4, 20-002 Lublin

KRS-W22 3/5

C.8 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU

56. Prowadzenie działalności leczniczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności w zakresie chirurgii.

C.9 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY

57. 31       –    12

Część D

D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki

   organizacyjne.

2. Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik

   KRS-WH Sposób powstania podmiotu.

3. Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład należy wypełnić

   załącznik KRS-WK Organy podmiotu.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Symbol i nazwa załącznika                                      Liczba załączników

1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne                

2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu                     

3 KRS-WK Organy podmiotu                         1

4                                                   

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

                                           Określenie formy dokumentu:

                                 (należy wstawić znak X w odpowiednim polu)

Lp. Nazwa załączonego dokumentu                    Liczba            papierowa      elektroniczna

                               egzemplarzy

1 Statut Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"    1         X

Uchwała nr 1/2024 Ministra Zdrowia z dnia 20.05.2024 r. w sprawie utworzenia

2   Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"          1          X

prowadzonego przez wojewodę

3                                                    

4                                                    

5                                                    

6                                                    

7                                                    

8                                                    

9                                                    

10                                                    

KRS-W22 4/5

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Jan Malinowski            26.05.2024 r.     ul. Lipowa 4, 20-002 Lublin

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-W22 5/5

Podsumowując, wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej to kluczowy dokument formalny niezbędny do legalnego funkcjonowania placówki medycznej. Proces rejestracji wiąże się z spełnieniem określonych wymogów oraz dostarczeniem niezbędnych dokumentów. Staranna i kompletna aplikacja znacząco ułatwia całą procedurę rejestracji oraz zapewnia zgodność placówki z obowiązującymi przepisami.