Wniosek o rentę socjalną

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 września 2015 r. (Dz. U. poz 1234)

WZÓR

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

Uwaga: Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją zamieszczoną na jego końcu.

Data sporządzenia wniosku

20.03.2024

Data zgłoszenia wniosku

21.03.2024

I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną

1. Kowalski 2. Jan

3. Nowak 4. Maria

5. Anna 6. 12.05.1980

7. Mężczyzna 8. Polska

9. 80051201234 10. 1234567890

11. Dowód osobisty

12. 555-444-333

II. Dane adresowe

1. ul. Kwiatowa 12/5, 00-123 Warszawa, Mazowieckie

00-123 Warszawa Mazowieckie

Kwiatowa 12 5

2. ul. Słoneczna 2, 12-345 Kraków, Małopolskie

12-345 Kraków Małopolskie

Słoneczna 2 -

3. ul. Polna 7, 56-789 Gdańsk, Pomorskie

56-789 Gdańsk Pomorskie

Polna 7 -

III. Dyspozycje

1. Rentę socjalną proszę przekazywać:

1) 12345678901234567890123456;

2) ul. Kwiatowa 12/5, 00-123 Warszawa;

3) 98765432109876543210987654;

(Anna Kowalska oraz ul. Nowa 1/2, 11-222 Poznań)

4) ul. Leśna 3, 33-444 Wrocław

(Jan Nowak oraz ul. Zielona 4, 44-555 Gdynia)

2. ul. Kwiatowa 12/5, 00-123 Warszawa

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Dowód osobisty seria ABC nr 1234567

stwierdza się, że dane zawarte we wniosku w części I i II są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

(podpis)

IV. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

1. Nie pobieram emerytury lub renty.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ul. Przykładowa 1, 00-000 Warszawa 1234/2023

2. Nie pobieram świadczenia przedemerytalnego.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ul. Przykładowa 2, 11-111 Kraków 5678/2022

3. Nie pobieram zasiłku stałego.

Ośrodek Pomocy Społecznej 9012/2021

4. Nie pobieram okresowych zasiłków z pomocy społecznej.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie 0123/2020

5. Nie osiągam przychodu.

0 zł

Uwaga: Za przychód uważa się także kwoty pobranych zasiłków: zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, zasiłki pielęgnacyjne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

6. Nie pobieram zasiłku dla opiekuna.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Wzorowa 3, 22-222 Lublin

7. Nie pobieram świadczenia pielęgnacyjnego.

Oświadczam, że dane zawarte w części IV wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

20.03.2024 (podpis)

Do wniosku załączam:

3 dokumenty.

Uwaga: Część V wniosku wypełniają osoby ubiegające się o rentę socjalną z tytułu niezdolności do pracy, z wyjątkiem osób uprawnionych do renty rodzinnej.

V. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

Część V.A.

1. Nie uczęszczam do szkoły.

2. Od 01.01.2020 do 31.12.2023 ul. Szkolna 4, 55-555 Gdańsk

Dane zawarte w pkt 1 i 2 poniżej potwierdza Dyrektor Szkoły

3. Nie kontynuuję nauki w szkole.

Szkoła Podstawowa nr 1 ul. Edukacyjna 5, 66-666 Poznań 123/2023

Część V.B.

Nie dotyczy

1. Nie pobieram stypendium socjalnego.

2. Nie ubiegam się o stypendium socjalne.

3. Dołączam:

a) zaświadczenie o niepobieraniu stypendium,

b) zaświadczenie lekarskie.

Oświadczam, że dane zawarte w części V wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

20.03.2024 (podpis)

Instrukcja wypełnienia wniosku

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

2. Pola białe wniosku wypełnia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegająca się o rentę socjalną.

3. Pola zacienione wypełnia osoba przyjmująca wniosek.

4. W wierszach tekstu oznaczonych znakiem „*” należy skreślić niewłaściwą część dla sytuacji osoby ubiegającej się o rentę socjalną.

5. Na żądanie osoby przyjmującej wniosek należy przedstawić wszelkie dokumenty potwierdzające wpisane do wniosku dane i informacje.

6. W części I wniosku:

1) wypełnienie punktu 10 jest dobrowolne;

2) punkt 10 należy wypełnić, jeżeli NIP stanowi identyfikator podatkowy osoby ubiegającej się o rentę socjalną;

3) punkt 11 należy wypełnić, jeżeli osobie ubiegającej się o rentę socjalną nie nadano numeru PESEL.

7. Wypełniając oświadczenie zawarte w części IV wniosku, należy przy odpowiedzi:

1) w punkcie 1 skreślić niewłaściwe słowa „Tak” lub „Nie”;

2) przy odpowiedzi „Tak” w punkcie 2 dołączyć stosowne zaświadczenia;

3) w przypadku współwłasności nieruchomości rolnej podać wielkość udziału w tej współwłasności.

8. Dane w oświadczeniu w części V.A punktu 2 podane przez osobę, której wniosek dotyczy, potwierdza Dyrektor Szkoły.