Wniosek o skierowanie do szpitala psychiatrycznego bez zgody

Miejscowość Warszawa, data 24.05.2023 r.

Sąd Rejonowy w WarszawieWydział Rodzinny i Nieletnichul. Marszałkowska 8600-001 Warszawa

Wnioskodawca:Ośrodek Pomocy Społecznejw Warszawieul. Nowolipie 2501-001 Warszawa

Uczestnik postępowania:Jan Kowalskizamieszkały w Warszawie, ul. Kwiatowa 12/3

WNIOSEKo skierowanie uczestnika postępowania do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody

Na podstawie art. 29 ust. 3 ustawy z 14 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1876 t.j.) w imieniu Ośrodka Pomocy Społecznej w Warszawie (organ do spraw pomocy społecznej), zwracam się o skierowanie uczetnika postepowania do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody. Wniosek uzasadniam następujacymi argumentami:

Uczestnik postepowania jest osobą chorą psychicznie, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie ww. do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jego zdrowia psychicznego. Ponadto jest osobą, która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jego stanu zdrowia.

Uczestnik postępowania Jan Kowalski, syn Adama Kowalskiego, urodzony 15.03.1962 roku w Krakowie, z uwagi na stan zdrowia oraz sytuację rodzinną i bytową, nie jest w stanie egzystować samodzielnie. Pozostaje pod stałą opieką lekarską w związku z: przewlekłą schizofrenią paranoidalną (opis stanu zdrowia) zdiagnozowaną w 2005 roku. Pan Jan Kowalski cierpi na schizofrenię paranoidalną, co wynika z zaświadczenia lekarza psychiatry sprawującego stałą opiekę nad uczestnikiem postępowania.

dowód:

1) zaświadczenie lekarza psychiatry z dnia 18.05.2023 r.

Dochód uczestnika postępowania stanowi emerytura wypłacana przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie w kwocie 1500 złotych miesięcznie. Uczestnik postępowania jest kawalerem. Posiada rodzeństwo: brata Andrzeja Kowalskiego (lat 70) oraz siostrę Annę Nowak (lat 65). Wskazani członkowie najbliższej rodziny nie są w stanie z uwagi na swój wiek i stan zdrowia nie są w stanie zapewnić uczestnikowi postepowania całodobowej opieki i pielęgnacji, adekwatnych do jego potrzeb. Brak właściwej, specjalistycznej opieki skutkuje zagrożeniem życia uczestnika postępowania, który nie jest zdolny do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i nie ma możliwości korzystania z opieki innych osób. Powyższe informacje ustalono w drodze rodzinnego wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez pracownika OPS w dniu 20.05.2023

dowód:

1) kserokopia decyzji ZUS2) kopia rodzinnego wywiadu środowiskowego pracownika socjalnego OPS w Warszawie

W tym stanie rzeczy wnoszę jak w na wstępie.

Anna WiśniewskaPodpis

Załączniki:

1) 2 odpisy wniosku i załączników,2) zaświadczenie lekarza psychiatry z dnia 18.05.20233) kserokopia decyzji ZUS z dnia 10.04.20234) kopia rodzinnego wywiadu środowiskowego z przeprowadzonego w dniu 20.05.2023