Wniosek o stwierdzenie zgonu

Warszawa, dnia 24.05.2023 r.

 

                           Sąd Rejonowy Warszawa-Mokotów

                           w Warszawie

                           Wydział I Cywilny

                           ul. Marszałkowska 86

                           00-514 Warszawa

 

     Wnioskodawca: Jan Kowalski

     85031201234

     ul. Kwiatowa 15

     02-567 Warszawa

 

WNIOSEK O STWIERDZENIE ZGONU

 

W imieniu własnym, na podstawie art. 535 k.p.c., wnoszę o:

1) stwierdzenie, że Anna Kowalska, zamężna, zamieszkała ostatnio w Warszawie,

   urodzona dnia 15.08.1986 r. w Krakowie, córka Adama i Marii z domu Nowak,

   zmarła dnia 12.03.2023 r. w Warszawie;

2) dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do niniejszego

   wniosku, tj.:

   a) odpisu skróconego aktu urodzenia Anny Kowalskiej, wydanego przez Urząd

     Stanu Cywilnego w Krakowie, nr KR/1234/86, oświadczenia z

     12.03.2023 r. Piotra Wiśniewskiego (lekarza), zam. w Warszawie, ul. Miodowa 23 na fakt

     niewątpliwości śmierci Anny Kowalskiej,

   b) odpisu skróconego aktu małżeństwa Anny i Jana małżonków Kowalskich,

     wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie, nr WA/5678/2010 na fakt

     uprawnienia wnioskodawcy do zgłoszenia niniejszego wniosku;

3) przeprowadzenie dowodu z dokumentów znajdujących się w aktach postępowania

   karnego toczącego się pod sygn. II K 1234/23 na fakt śmierci Anny Kowalskiej w

   wypadku komunikacyjnym oraz w tym celu – na podstawie art. 187 § 2 pkt 4 w zw. z

   art. 13 k.p.c. – o zażądanie tych dowodów od Komendanta Komendy Miejskiej Policji

   w Warszawie z akt postępowania przygotowawczego, toczącego się pod sygn. akt II KP 5678/23.

 

Uzasadnienie

 

Anna Kowalska i wnioskodawca byli małżonkami. Wspólnie zamieszkiwali w

Warszawie. Wnioskodawca i Anna Kowalska nie posiadają dzieci.

Dowody: – odpis skrócony aktu urodzenia Anny Kowalskiej, wydany przez Urząd Stanu

Cywilnego w Krakowie, nr KR/1234/86;

– odpis skrócony aktu małżeństwa Anny i Jana małżonków Kowalskich, wydany przez

Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie, nr WA/5678/2010.

 

W dniu 12.03.2023 r., przebywając w odwiedzinach u swojej siostry w Warszawie, Anna

Kowalska została potrącona przez samochód na przejściu dla pieszych na ul. Grójeckiej. W

wyniku odniesionych obrażeń zmarła po przewiezieniu do szpitala.

Dowody: – dokumenty z akt postępowania przygotowawczego, prowadzonego przez

Komendanta Policji w Warszawie, sygn. akt II KP 5678/23;

– oświadczenie z 12.03.2023 r. Piotra Wiśniewskiego (lekarza), zam. w Warszawie, ul. Miodowa 23.

 

Pomimo braku wątpliwości co do faktu śmierci mojej żony oraz pomimo moich

wielokrotnych próśb i wniosków nie został sporządzony do chwili obecnej akt zgonu.

W związku z powyższym niniejszy wniosek jest w pełni uzasadniony.

 

............................................................

                            Jan Kowalski

 

Załączniki:

1) dowód uiszczenia opłaty sądowej w wysokości 100 zł;

2) odpis skrócony aktu urodzenia Anny Kowalskiej;

3) odpis skrócony aktu małżeństwa Anny i Jana małżonków Kowalskich;

4) oświadczenie z 12.03.2023 r. Piotra Wiśniewskiego (lekarza), zam. w Warszawie, ul. Miodowa 23.