Wniosek o świadczenie wyrównawcze

ER-SWA

Wniosek o świadczenie wyrównawczedla działacza opozycji antykomunistycznej/osoby represjonowanej z powodów politycznych

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli masz status działacza opozycji antykomunistycznej lub osoby represjonowanej z powodów politycznych i pobierasz:– emeryturę lub– rentę inwalidzką albo– rentę z tytułu niezdolności do pracy albo– rentę rodzinną.Jeśli złożysz ten wniosek oraz niezbędną dokumentację, ustalimy Twoje prawo do świadczenia wyrównawczego.Ważne!Jeśli dane adresowe podane w tym wniosku są inne niż ostatnio zgłoszone, dane te przyjmiemy jako obowiązujące i ich podanie potraktujemy na równi z wnioskiem o ich zmianę.Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

87051208765

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

12 / 05 / 1973

ANNA

KOWALSKA

505-123-456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie

ul. Kwiatowa 1200-123 WarszawaJeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie

Aktualny adres zamieszkania

ul. Słoneczna 25

80-234 Gdańsk

POLSKA

POMORSKIE

GDAŃSK

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                    Strona 1 z 4

Adres do korespondencji

ul. Słoneczna 25

80-234 Gdańsk

POLSKA

POMORSKIE

GDAŃSK

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakres wnioskuWnoszę o przyznanie świadczenia wyrównawczego dla działacza opozycji antykomunistycznej lub osoby represjonowanej z powodów politycznych.

Oświadczenia wnioskodawcyOświadczam, że:

1. Mam przyznane świadczenie: emeryturę/ rentę inwalidzką/ rentę z tytułu niezdolności do pracy/ rentę rodzinną    TAK        NIE

Jeśli zaznaczyłeś TAK podaj nazwę instytucji, która wypłaca świadczenie (ZUS, Oddział w Warszawie) oraz jej adres (ul. Nowogrodzka 1, 00-214 Warszawa) i numer sprawy – jeśli go znasz

2. Mam ustalone prawo do świadczenia z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno-rentowych    TAK        NIE

Jeśli zaznaczyłeś TAK, podaj: rodzaj tego świadczenia (np. emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy lub renta rodzinna), adres instytucji i nazwę instytucji, która wydała decyzję. Dołącz dokument potwierdzający prawo do tego świadczenia oraz jego wysokość – wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno-rentowych

3. Złożyłem wniosek o świadczenie z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno-rentowych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie    TAK        NIE

Jeśli zaznaczyłeś TAK, podaj: rodzaj tego świadczenia (np. emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy lub renta rodzinna), adres instytucji i nazwę instytucji, która wyda decyzję.

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3864/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                 Strona 2 z 4

4. Świadczenie wyrównawcze wraz z moją emeryturą/ rentą proszę przekazywać:

w Polsce – na rachunek bankowy

Podaj numer rachunku, którego jesteś właścicielem lub współwłaścicielem, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę świadczenia na ten rachunek

1234 5678 9012 3456 7890 1234

w Polsce – na adres, na który dotychczas przekazywane jest świadczenie emerytalno-rentowe

za granicę – na rachunek bankowy (oprócz USA)

Numer rachunkubankowego, którego jesteś właścicielemlub współwłaścicielem

Nazwa banku

Kod bankuw formacie BIC/ SWIFT

za granicę – do USA na rachunek bankowy

Numer rachunku, którego jesteśwłaścicielem lub współwłaścicielem

Nazwa banku

Dane o rachunku bankowym powinny być właściwe dla formatu ACH „Direct Deposit”.Należy ustalić to z bankiem amerykańskim, w którym masz otwarty rachunek.

Numer rozliczeniowy

BIEŻĄCY/ CHECKING              OSZCZĘDNOŚCIOWY/ SAVINGS

Nazwa banku pośredniczącego

Wskaż bank pośredniczący (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiadasz rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy przekazaniu świadczenia lub możesz dostarczyć do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego dotyczącą przekazania świadczeń z zagranicy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 3 z 4

ZałącznikiZałączam dokumenty z okresu od 1980 do 1989 roku

załączam decyzję Szefa Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, potwierdzającą status działacza opozycji antykomunistycznej lub osoby represjonowanej z powodów politycznychzałączam dokument potwierdzający prawo do emerytury, renty albo innego świadczenia zagranicznego o podobnym charakterze – który potwierdza również kwotę otrzymywanego świadczenia – wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno-rentowych

Podaj rodzaj dokumentu

Sposób odbioru odpowiedziw placówce ZUS (osobiście lub       pocztą na adres wskazany we wniosku       na moim koncie na Platformieprzez osobę upoważnioną)                                          Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

10 / 01 / 2023                                 ANNA KOWALSKA

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3864/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl              Strona 4 z 4