Wniosek o ubezwłasnowolnienie

Warszawa, dnia 24.05.2023 r.

Sąd Okręgowy w WarszawieWydział CywilnyAl. Solidarności 127, 00-898 Warszawa

Wnioskodawca: Jan Kowalskiul. Polna 12, 00-001 Warszawa80010112345

Uczestniczka: Anna Kowalskaul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Opłata sądowa: 100 zł(art. 23 pkt 1 u.k.s.c.)

WNIOSEKO UBEZWŁASNOWOLNIENIE

Działając w imieniu własnym, wnoszę o:

1) ubezwłasnowolnienie całkowite mojej żony Anny Kowalskiej z powodu choroby Alzheimera, której objawy powodują, że nie jest ona w stanie kierować swoim postępowaniem,

2) ewentualnie – w przypadku braku podstaw do ubezwłasnowolnienia całkowitego – jej ubezwłasnowolnienie częściowe,

3) przeprowadzenie następujących dowodów:

a) z odpisu skróconego aktu małżeństwa stron w celu wykazania, że jestem uprawniony do złożenia niniejszego wniosku,

b) z dokumentacji medycznej Anny Kowalskiej w postaci AM/2023/123 w celu ustalenia stanu zdrowia uczestniczki,

c) z zaświadczenia lekarza psychiatry PSY/2023/456 z dnia 10.04.2023 r. w celu wykazania, że Anna Kowalska leczy się z powodu choroby Alzheimera oraz że nie jest w stanie kierować swoim postępowaniem,

d) z zeznań wnioskodawcy Jana Kowalskiego w celu wykazania, że choroba uczestniczki postępuje i że nie jest ona w stanie kierować swoim postępowaniem.

UZASADNIENIE

W dniu 15.07.1983 r. zawarłem związek małżeński z uczestniczką – Anną Kowalską z domu Nowak. Nie mamy wspólnych dzieci. Uczestniczka nie posiada dzieci z innych związków. Rodzice uczestniczki nie żyją. Nie ma ona rodzeństwa.

Dowód: odpis skrócony aktu małżeństwa.

Obecnie mam 60 lat, a żona Anna Kowalska 62 lata. Od ponad 5 lat uczestniczka leczy się z powodu choroby Alzheimera. Pozostaje pod stałą opieką lekarza psychiatry.

Dowód: dokumentacja medyczna.

Dowód: zaświadczenie lekarza psychiatry PSY/2023/456 z dnia 10.04.2023 r.

W ciągu ostatnich 2 lat stan jej zdrowia uległ znacznemu pogorszeniu. Uczestniczka pamięta wydarzenia z okresu, gdy była na studiach. Nie rozpoznaje bliskich. Od sąsiadów dowiedziałem się, że pożycza pieniądze. Nie wiem, na co je przeznacza. Nie znalazłem tych pieniędzy, a żona nie pamięta nawet, że je pożyczyła. Stan zdrowia uczestniczki nie pozwala jej na kierowaniem własnym postępowaniem.

Dowód: zeznania wnioskodawcy.

JK/2023/05/24Podpis

Załączniki:

1. Dwa odpisy wniosku wraz z załącznikami (uczestniczka + prokurator),

2. Odpis skrócony aktu małżeństwa,

3. Zaświadczenie lekarza psychiatry,

4. Dokumentacja medyczna (s. AM/2023/123),

5. Potwierdzenie uiszczenia opłaty sądowej.