Wniosek o udostępnienie danych ze zbiorów ZUS

OK-EKS

WNIOSEK

KOMORNIKA SĄDOWEGO O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORÓW ZUS

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4. We wniosku podaj adres do korespondencji i numer telefonu w tej sprawie

5. Nie udostępniamy danych, jeżeli wniosek nie zawiera informacji określonych w art. 50 ust. 8 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.) 


Dane wnioskodawcy – komornika sądowego

7591827364

JAN KOWALSKI

SĄD REJONOWY W WARSZAWIE

Kancelaria Komornicza nr 1

ul. Marszałkowska 1

15 12

00-001 WARSZAWA

555-444-333

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

[email protected]

Podaj e-mail – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Podstawa prawna, która upoważnia Cię do pozyskania danych (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

art. 50 ust. 10 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych – PŁATNE

art. 50 ust. 10 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w związku z art. 14 ust. 4 ustawy o kosztach komorniczych – NIEODPŁATNE

art. 3b ustawy o komornikach sądowych – NIEODPŁATNE

Wskazanie przeznaczenia dla udostępnianych danych

KM 1234/2023

Postępowanie egzekucyjne

Dane podmiotu, które umożliwiają wyszukanie żądanych danych

1234567890

12345678901234

98765432109

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

OK-EKS

Rodzaj dokumentu tożsamości (wpisz 1 jeśli ABC123456 dowód osobisty, wpisz 2 jeśli paszport)

ANNA NOWAK/ Firma XYZ

ul. Polna 10

20 5

20-200 OLSZTYN

Zakres żądanych informacji – zaznacz właściwy kwadrat

Dane identyfikacyjno-ewidencyjne i adresowe podmiotu oraz informacje na temat zgłoszenia do ubezpieczenia (opłata pojedyncza)

Udzielane informacje:

1. Dane identyfikacyjne i ewidencyjne podmiotu: 87050412345, 5432109876, 98765432101234, dowód osobisty, paszport, ANNA NOWAK, Firma XYZ, Spółka z o.o.

2. W przypadku ubezpieczonego: ul. Kwiatowa 5, 10-100 Warszawa, Polska; w przypadku działalności gospodarczej: ul. Słoneczna 1, 20-200 Olsztyn, Polska.

3. 123-456-789.

4. W przypadku podmiotu, który opłaca składki za siebie zgłoszone w dokumentach ubezpieczeniowych 12345678901234567890123456.

5. W przypadku podmiotu, który jest płatnikiem składek zgłoszone w dokumentach ubezpieczeniowych 98765432109876543210987654.

6. Pracownik, Umowa o pracę i 01.01.2023 - 31.12.2023 aktualnych zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych lub zdrowotnego, dane ewidencyjne i adresowe jednego płatnika składek podmiotu, oraz Nazwa Firmy i dane identyfikacyjne pozostałych płatników składek, którzy dokonali tego zgłoszenia.

7. W przypadku braku wyrejestrowania – dane dot. ostatnich raportów rozliczeniowych wszystkich płatników składek podmiotu: Styczeń 2024; Firma ABC; 1500,00 zł.

8. Informacja o członkostwie w Otwartym Funduszu Emerytalnym i jego Nazwa OFE.

9. Informacja oraz 15.03.2020 zgonu osoby.

Informacje uzupełniające o płatnikach składek podmiotu (zaznaczenie spowoduje naliczenie zwielokrotnionej opłaty, gdy podmiot ma więcej niż jednego płatnika składek)

Udzielane informacje:

1. Dane ewidencyjne i adresowe wszystkich aktualnych płatników składek podmiotu.

Świadczenia i zasiłki pobierane przez podmiot (opłata pojedyncza)

Udzielane informacje:

1. Informacje o przyznanym świadczeniu emerytalno-rentowym, rehabilitacyjnym oraz zasiłkach z ubezpieczeń społecznych: Emerytura i od 01.01.2022 przyznanego świadczenia lub zasiłku; 2500,00 zł brutto przyznanego świadczenia.

2. 98765432109876543210987654, na który dokonano ostatniej wypłaty świadczenia.

3. ul. Leśna 2, 30-300 Kraków, na który wysłano przekaz ostatniego świadczenia.

Dane niezbędne do sporządzenia spisu z inwentarza (opłata pojedyncza)

Udzielane informacje:

1. W przypadku płatnika – 1000,00 zł zadłużenia lub 500,00 zł nadpłaty.

2. W przypadku ubezpieczonego – 20000,00 zł składek odprowadzonych na OFE, 15000,00 zł wypłaconych środków z subkonta na rzecz osoby uprawnionej oraz 20.04.2023 dokonania wypłaty tych środków.

Dane adresowe, które są związane wyłącznie z obowiązkiem doręczania pism sądowych

Sposób odbioru odpowiedzi

na moim koncie na Platformie w placówce ZUS (osobiście pocztą na adres do korespondencji Usług Elektronicznych (PUE ZUS) lub przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku

24.05.2024

24 / 05 / 2024

PIECZĘĆ komornika sądowego

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 798/20 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2