Wniosek o uzupełnienie aktu zgonu

Szczecin, dnia 22.03.2023 r.

                               Sąd Rejonowy Szczecin-Prawobrzeże i Zachód                                w Szczecinie                                Wydział III Rodzinny i Nieletnich                                ul. Narutowicza 13                                70-231 Szczecin

                               Wnioskodawczyni: Anna Kowalska                                80010112345                                ul. Kwiatowa 7/12                                70-001 Szczecin

WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU ZGONU

Działając w imieniu własnym, wnoszę o:

1) uzupełnienie aktu zgonu o oznaczeniu III RNs 1234/22 zmarłego w dniu 15.01.2022 r. Jan Kowalskiego o datę zgonu poprzez wpisanie w rubryce „Data zgonu” 15.01.2022 r.;

2) przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do niniejszego wniosku, tj.:

a) karty zgonu oraz odpisu zupełnego aktu zgonu na fakt braku określenia w akcie zgonu daty zgonu,

b) decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 02.03.2023 r. na fakt interesu prawnego wnioskodawczyni w sprostowaniu aktu zgonu Jana Kowalskiego;

3) przeprowadzenie dowodu z przesłuchania świadka Piotr Kowalski (zam. ul. Słoneczna 1, 70-200 Szczecin) na fakt daty zgonu Jana Kowalskiego;

4) przeprowadzenie dowodu z przesłuchania wnioskodawczyni na fakt daty zgonu Jana Kowalskiego.

Uzasadnienie

W dniu 15.01.2022 r. zmarł mój małżonek Jan Kowalski. Zgon nastąpił w miejscu zamieszkania. Rankiem dnia 15.01.2022 r. mąż jeszcze żył, ale źle się czuł, dlatego zadzwoniłam po syna, który przyszedł zobaczyć męża ok. 9:00 rano. Po wyjściu syna po jakimś czasie zadzwoniłam po pogotowie. Było to po 11:00. Po przyjeździe pogotowia ratunkowego lekarz stwierdził, że mąż nie żyje. W karcie zgonu lekarz wskazał jedynie datę i godzinę znalezienia zwłok, wskazując na dzień 15.01.2022 r., godz. 11:30 oraz miejsce znalezienia zwłok.

Dowody: – karta zgonu;

– zeznanie świadka Piotr Kowalski;

– przesłuchanie wnioskodawczyni.

Na podstawie sporządzonej przez lekarza karty zgonu Urząd Stanu Cywilnego wystawił akt zgonu, w którym brak jest określenia daty i godziny zgonu. Akt zawiera jedynie datę znalezienia zwłok.

Dowód: odpis zupełny aktu zgonu.

Na podstawie tak sporządzonego aktu zgonu Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił mi wypłaty niezrealizowanego świadczenia emerytalnego. W treści uzasadnienia Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazał, że nie dostarczyłam dokumentu potwierdzającego datę zgonu, wobec czego brak podstaw do wypłaty świadczenia należnego do dnia zgonu męża.

Dowód: decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 02.03.2023 r.

Zgodnie z art. 38 p.a.s.c. uzupełnienia aktu zgonu dokonuje sąd w postępowaniu nieprocesowym, na wniosek osoby zainteresowanej lub prokuratora, jeżeli akt zgonu nie zawiera daty lub godziny zgonu, a dane te nie wynikają z akt zbiorowych rejestracji stanu cywilnego stanowiących podstawę sporządzenia aktu zgonu.

Wobec tego, że w aktach zbiorowych rejestracji stanu cywilnego stanowiących podstawę sporządzenia aktu zgonu brak jest danych dotyczących daty i godziny zgonu, konieczne stało się wystąpienie z niniejszym wnioskiem.

............................................................ Anna Kowalska

Załączniki:

1) karta zgonu;

2) odpis zupełny aktu zgonu Jana Kowalskiego;

3) decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 02.03.2023 r.;

4) dowód uiszczenia opłaty sądowej w wysokości 60 zł.