Wniosek o wpis zastawu do rejestru zastawów

CORS WNIOSEK O WPIS ZASTAWU

RZ–1 DO REJESTRU ZASTAWÓW

Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych

Rubryka 1 1. Sąd, do którego kierowany jest wniosek 2. Data wpływu (wypełnia sąd)

3. Sygnatura akt (wypełnia sąd)

XIV GC 1234/23

4. Wnioskodawca a) Zastawnik b) Zastawca

Rubryka 2 – ZASTAWNIK 2.A. Liczba podmiotów będących zastawnikiem

2.1. Numer podmiotu w rubryce 2.2. Oznaczenie podmiotu 1 a) Skarb Państwa b) Inny podmiot

2.3. Kowalski 2.4. -

2.5 Jan 2.6. - 2.7a. 1234567890 2.7b. -

Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres 2.8. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 2.9. - 2.10. - 2.11 - 2.B. - 2.12 - 2.13. - 2.14 - 2.C. - - Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce. 2.D. Anna Nowak 2.E. ul. Polna 2, 00-002 Warszawa 2.F. - 2.G. - 2.H. - 2.J. - 2.K. - - Rubryka 3 – ZASTAWCA 3.A. Liczba podmiotów będących zastawcą 3.1. Numer podmiotu w rubryce 3.2. Oznaczenie podmiotu 1 a) Skarb Państwa b) Inny podmiot 3.3. Nowak 3.4. -

3.5. Piotr 3.6. - 3.7a. 9876543210 3.7b. - Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres 3.8. ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa 3.9. - 3.10. - 3.11 - 3.B. - 3.12 - 3.13. - 3.14 - 3.C. - - Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce. 3.D. Jan Kowalski 3.E. ul. Leśna 4, 00-004 Warszawa 3.F. - 3.G. - 3.H. - 3.J. - 3.K. - - Formularz RZ-1 Strona 1 z 4

Rubryka 4 – DŁUŻNIK 4.A. Liczba podmiotów będących dłużnikiem 4.1. Numer podmiotu w rubryce 4.2. Oznaczenie podmiotu 1 a) Skarb Państwa b) Inny podmiot 4.3. Wiśniewski 4.4. -

4.5 Adam 4.6. - 4.7a. 5432109876 4.7b. - Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres 4.8. ul. Morska 5, 00-005 Warszawa 4.9. - 4.10. - 4.11 - 4.B. - 4.12 - 4.13. - 4.14 - 4.C. - - Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika. Adres musi być adresem w Polsce. 4.D. Piotr Nowak 4.E. ul. Wiejska 6, 00-006 Warszawa 4.F. - 4.G. - 4.H. - 4.J. - 4.K. - - Rubryka 5 – PRZEDMIOT ZASTAWU 5.1. Samochód osobowy 5.2. A1 Cechy identyfikacji przedmiotu zastawu według Katalogu Nazwa Cechy wg Katalogu Cecha dla danego przedmiotu zastawu Maksymalnie 150 znaków w każdej cesze 5.3. Marka Ford 5.4. Model Focus 5.5. Rocznik 2018 5.6. Kolor Srebrny 5.7. Numer VIN ABCDEF1234567890 5.8. Pojemność silnika 1.6 5.9. - Formularz RZ-1 Strona 2 z 4

Rubryka 6 – SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE ZASTAWU 6.1. Określenie rodzaju ujawnionej kwoty a) kwota wierzytelności b) oznaczenie najwyższej zabezpieczona zastawem kwoty zabezpieczenia 6.2. 10000 6.3. PLN Słownie: Dziesięć tysięcy złotych Czy umowa zastawnicza przewiduje sposób zaspokojenia: 6.4. zgodny z art. 22 ustawy Tak Nie 6.8. zgodny z art. 28 ustawy Tak Nie 6.5. zgodny z art. 24 ustawy Tak Nie Czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące: 6.6. zgodny z art. 27 ust. 1 ustawy Tak Nie 6.9. zbycia przedmiotu zastawu Tak Nie 6.7. zgodny z art. 27 ust. 2 ustawy Tak Nie 6.10. obciążenia przedmiotu zastawu Tak Nie Załączniki Załączone urzędowe formularze Ilość Urzędowy formularz uzupełnienia wniosku o wpis zastawu danymi o osobach (RZ-D) kart: 1 Inne załączniki 1. Umowa zastawnicza zawarta w dniu 2023-10-27 Ilość kart: 2 Ilość 2. Dowód rejestracyjny kart: 1 Ilość 3. Polisa OC kart: 1 Ilość 4. - kart: - Podpis wnioskodawcy Formularz RZ-1 Strona 3 z 4

Objaśnienia 1) Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. 2) W wypadku, gdy po stronie zastawnika, zastawcy, dłużnika występuje spółka cywilna, we wniosku o wpis do rejestru wymienia się wszystkich wspólników tej spółki. Nazwy i innych danych spółki nie podaje się we wniosku. 3) Pole, w którym nie wpisuje się żadnych danych, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie. 4) W rubryce 1: - w polu /1/ wskazuje się sąd, w którym składa się wniosek o wpis do rejestru; - w polu /4/ w zależności od tego, która ze stron umowy zastawniczej jest wnioskodawcą, zakreśla się znakiem x odpowiedni kwadrat. W wypadku, gdy wniosek składają wspólnie zastawnik i zastawca, znak x stawia się w obu kwadratach. 5) W rubryce 2 „Zastawnik”: - w polu /2.A/ wskazuje się liczbę podmiotów występujących po stronie zastawnika; - w polu /2.1/ podaje się kolejny numer podmiotu występującego po stronie zastawnika. Jeżeli w umowie zastawniczej, po stronie zastawnika, występuje więcej niż jeden podmiot, w rubryce 2 na formularzu wniosku (RZ-1) wpisuje się dane dotyczące tylko jednego z tych podmiotów, oznaczonego w polu /2.1/ numerem 1. Dane dotyczące pozostałych podmiotów wpisuje się na formularzu uzupełnienia wniosku oznaczonym symbolem RZ-D, oznaczając te podmioty w polu pierwszym kolejnymi numerami porządkowymi (2, 3, 4, itd.); - w polu /2.2/ w zależności od tego, czy będący zastawnikiem podmiot występuje jako Skarb Państwa lub inny podmiot, wypełnia się odpowiedni kwadrat, oznaczony literami a, b; - w polu /2.3/ wpisuje się nazwę podmiotu lub jeżeli jest to osoba fizyczna posługująca się pojedynczym nazwiskiem, wpisuje się to nazwisko, wykreślając pole /2.4/. Jeżeli osoba fizyczna posługuje się nazwiskiem złożonym, w polu tym wpisuje się pierwszy człon nazwiska złożonego; - w polu /2.4/ wpisuje się drugi człon nazwiska osoby fizycznej posługującej się nazwiskiem złożonym; - w polu /2.5/ wpisuje się imię osoby fizycznej, posługującej się jednym imieniem, wykreślając pole /2.6/. Jeżeli osoba fizyczna posługuje się dwoma imionami, w polu tym wpisuje się pierwsze imię; - w polu /2.6/ wpisuje się drugie imię osoby fizycznej posługującej się dwoma imionami; - w polu /2.7/ osoby fizyczne wypełniają pole /2.7b/, inne podmioty nie będące osobami fizycznymi wypełniają pole /2.7a/ wpisując właściwy powszechny numer identyfikacyjny, przez który rozumie się: dla osób fizycznych numer nadany w powszechnym elektronicznym systemie ewidencji ludności (PESEL), dla innych podmiotów numer identyfikacyjny nadany w rejestrze podmiotów gospodarki narodowej prowadzonym w oparciu o przepisy o statystyce publicznej (REGON). - w polach od /2.8/ do /2.14/ oraz w polach /2.B/ i /2.C/ wpisuje się miejsce zamieszkania / siedziby zastawnika i adres; - w polach od /2.E/ do /2.K/ wpisuje się adres zastawnika dla doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania /siedziby. Jeżeli zastawnik działa przez pełnomocnika, to w polach od /2.D/ do /2.K/ wpisuje się dane dotyczące tego pełnomocnika. 6) W rubryce 3 „Zastawca” wszystkie pola wypełnia się stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 „Zastawnik”. 7) W rubryce 4 „Dłużnik” wpisuje się dane dłużnika nie będącego zastawcą. Wszystkie pola wypełnia się stosując odpowiednio zasady dotyczące wypełniania rubryki 2 „Zastawnik”. 8) W rubryce 5 „Przedmiot zastawu”: - w polu /5.1/ wpisuje się nazwę przedmiotu zastawu według Katalogu Sposobu Opisu Przedmiotów Zastawu (np. SAMOCHÓD OSOBOWY); - w polu /5.2/ wpisuje się odpowiadający danej nazwie przedmiotu zastawu numer pozycji Katalogu Sposobu Opisu Przedmiotów Zastawu (np. A 1); - w polach od /5.3/ do /5.8/ wpisuje się nazwy cech przedmiotu zastawu według Katalogu oraz odpowiadające im cechy danego przedmiotu (np. Cecha A Marka samochodu Syrena 105L ). W wypadku niewystąpienia dla danego przedmiotu zastawu którejkolwiek z cech, pola których nie wypełnia się, wykreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie; - w polu /5.9/ wskazuje się sposób oznakowania przedmiotu zastawu, jeżeli umowa zastawnicza to przewiduje. 9) W rubryce 6 „Szczegóły dotyczące zastawu”: - w polu /6.1/ w zależności od tego, czy umowa zastawnicza określa wierzytelność zabezpieczoną zastawem przez oznaczenie jej wysokości, czy też określa najwyższą kwotę zabezpieczenia w przypadku, gdy zabezpieczana jest wierzytelność przyszła lub warunkowa o wysokości nie ustalonej w chwili zawarcia umowy, znakiem x zakreśla się odpowiedni kwadrat „a” lub „b”; - w polu /6.2/ wpisuje się wysokość kwoty; - w polu /6.3/ wskazuje się walutę, zgodnie z oznaczeniem walut stosowanym przez Narodowy Bank Polski; - w polach od /6.4/ do /6.8/ wskazuje się, czy i który ze sposobów zaspokojenia ,wskazanych w ustawie, przewidziany został w umowie zastawniczej, przez zakreślenie w każdym polu odpowiedzi „tak” lub „nie”; - w polach /6.9/ i /6.10/ wskazuje się czy umowa zastawnicza zawiera zastrzeżenia dotyczące zbycia lub obciążenia przedmiotu zastawu. Formularz RZ-1 Strona 4 z 4