Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego

Przed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z pouczeniem

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu 15.03.2023 Anna Kowalska

I. DANE OSOBY ZMARŁEJ

85031501234

Jeżeli nie nadano Nr PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

KRUS/ZUS/2023/04/123

1. Osoba zmarła do dnia śmierci: - miała ustalone prawo do emerytury - renty rolniczej KRUS/RENTA/2018/02/456 KRUS Oddział w Warszawie - nie miała ustalonego prawa do emerytury - renty z ZUS lub innego organu rentowego KRUS/ZUS/BRAK BRAK - była objęta ubezpieczeniem:

2. Osoba zmarła była członkiem mojej rodziny (patrz ust. I pouczenia). Jeżeli tak, podać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: Matka

3. Jeżeli powyżej w pkt 2 podano, że osoba zmarła była małżonkiem wnioskodawcy, to dodatkowo należy oświadczyć: czy pozostawała/ nie pozostawała w separacji orzeczonej przez sąd*.

II. DANE WNIOSKODAWCY

Jan Kowalski /

ul. Polna 12, 00-000 Warszawa

70051212345 1234567890

Jeżeli nie nadano Nr PESEL i NIP, albo jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

KRUS/WNIOSEK/2023/04/124

1234567890

KRUS/UBEZPIECZENIE/2020/05/001

1. Mam ustalone prawo do emerytury – renty KRUS/RENTA/2015/01/789 KRUS Oddział w Warszawie

2. Jestem objęty(a) ubezpieczeniem: ul. Wiejska 1, 00-001 Warszawa

III. OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Pokryłem(am) koszty pogrzebu: - w całości - w części, pozostałe koszty zostały pokryte przez Piotr Nowak / Zakład Pogrzebowy "Ostatnia Droga" ul. Cmentarna 5, 00-002 Warszawa

2. Zasiłek pogrzebowy nie został wypłacony z innego tytułu .

*niepotrzebne skreślić

20.04.2023 ………………………………… 20.04.2023 podpis wnioskodawcy

K RUS SR-26/03/2019

IV. ZAŁĄCZAM – rachunki poniesionych kosztów pogrzebu oraz:

1. Rachunek za trumnę 2. Rachunek za usługi pogrzebowe 3. Rachunek za kwiaty 4. Rachunek za miejsce na cmentarzu

……………………………………. podpis i pieczątka służbowa osoby przyjmującej wniosek

POUCZENIE

Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników /Dz. U. z 2019 r., poz. 299 z późn. zm./

I. Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która poniosła koszty pogrzebu po śmierci :

1) ubezpieczonego, nie wyłączając osoby podlegającej tylko ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu,

2) uprawnionego do emerytury lub renty z ubezpieczenia,

3) członka rodziny osoby o której mowa w pkt 1 -2,

4) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty z ubezpieczenia, lecz spełniała warunki do jej przyznania i pobierania.

Członkami rodziny, o których mowa w ust. I, pkt 3 są:

1. małżonek (wdowa, wdowiec),

2. rodzice, ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające,

3. dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione i dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej,

4. przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności inne dzieci, niż wymienione w pkt. 3,

5. rodzeństwo,

6. dziadkowie,

7. wnuki,

8. osoby, nad którymi została ustanowiona opieka prawna.

II. Zasiłek pogrzebowy przysługuje również domowi pomocy społecznej, gminie, powiatowi, osobie prawnej kościoła lub związku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, jeżeli pokryły koszty pogrzebu.

III. Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu. W razie zbiegu prawa do zasiłku pogrzebowego na podstawie ustawy z prawem do zasiłku pogrzebowego na podstawie odrębnych przepisów, przyznaje się zasiłek pogrzebowy na podstawie odrębnych przepisów.

IV. Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób:

1. Zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości określonej w przepisach emerytalnych.

2. W razie poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż jedną osobę lub podmiot, zasiłek pogrzebowy ulega podziałowi pomiędzy te osoby lub podmioty – proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Każda osoba lub podmiot ubiegający się o wypłatę zasiłku pogrzebowego wypełnia odrębny wniosek.

3. Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, lecz członek rodziny poniósł również część jego kosztów, członkowi rodziny zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości podanej w pkt 1.

V. Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie nie zgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje.

VI. Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są:

1) wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego,

2) skrócony odpis aktu zgonu,

3) oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, a jeżeli oryginały zostały złożone w banku – kopie rachunków potwierdzone przez bank,

4) dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo – skrócony odpis aktu stanu cywilnego lub dowód osobisty.

Jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagane jest dodatkowo zaświadczenie właściwego organu administracji publicznej lub organizacji, stwierdzające pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów częściowo poniesionych przez osobę występującą z wnioskiem o zasiłek pogrzebowy.

K RUS SR-26/03/2019