Wniosek o zmianę uposażonego polisy

Wniosek banku o zmianę uposażonego z polisy ubezpieczeniowej nr PL/2023/1234 z dnia

ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa, 2023-10-26

Bank Powszechny "Finanse"

z siedzibą w Warszawie.

    Bank Powszechny "Finanse" z siedzibą w Warszawie, wpisany do Rejestru Przedsiębiorców w Sądzie

Rejonowym w Warszawie Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem

000123456, o numerze identyfikacji podatkowej 123-456-78-90, 1234567890, kapitale

zakładowym w kwocie 10 000 000 zł, kapitale wpłaconym w kwocie 10 000 000 zł,

    informuje, że w dniu 2023-09-15 zawarł z panem Jan Kowalski zamieszkałym w ul. Słoneczna 23, 12-345 Miasto umowę

przelewu wierzytelności nr PW/2023/9876 wynikającą z umowy ubezpieczenia na życie zawartej

przez pana Jan Kowalski z Towarzystwo Ubezpieczeniowe "Bezpieczny Dom" z siedzibą w

Gdańsku potwierdzoną polisą ubezpieczeniową nr UB/2023/5678 z dnia 2023-01-10.

    Wobec powyższego Bank niniejszym zmienia uposażonego z wyżej wymienionej umowy

ubezpieczenia i wskazuje jako jedynego upoważnionego do odbioru kwoty odszkodowania:

    Bank Powszechny "Finanse" z siedzibą w Warszawie Oddział w Krakowie.

    Jednocześnie Bank wnosi o ujawnienie nowego uposażonego w aktach Towarzystwo Ubezpieczeniowe "Bezpieczny Dom"

i w dokumencie przedmiotowej polisy.

........................................

stempel i podpisy za

Bank Powszechny "Finanse"