Zaświadczenie dotyczące orzeczenia w sprawie spadkowej

ZAŚWIADCZENIE

dotyczące orzeczenia w sprawie spadkowej

(Art. 46 ust. 3 lit. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 650/2012 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń, przyjmowania i wykonywania dokumentów urzędowych dotyczących dziedziczenia oraz w sprawie ustanowienia europejskiego poświadczenia spadkowego (1)

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Polska

2. Sąd lub właściwy organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu lub organu *:

Sąd Rejonowy w Warszawie

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*:

ul. Marszałkowska 123/4

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*:

00-123 Warszawa

2.3. Numer telefonu*:

(22) 123-45-67

2.4. Faks:

(22) 765-43-21

2.5. E-mail:

[email protected]

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

Brak

3. Sąd (2), który wydał orzeczenie (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest to inny organ niż organ, o którym mowa w sekcji 2).

3.1. Nazwa i oznaczenie sądu*: Sąd Rejonowy w Warszawie

3.2. Adres

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa*: ul. Marszałkowska 123/4

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy*: 00-123 Warszawa

3.3. Numer telefonu*:

(22) 123-45-67

3.4. Faks:

(22) 765-43-21

3.5. E-mail:[email protected]

4. Orzeczenie

4.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania orzeczenia (*): 24/05/2023

4.2. Sygnatura orzeczenia (*): I Ns 1234/23

4.3. Strony postępowania (3)

4.3.1. Strona A

4.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): Jan Kowalski / Firma "Przykład"

4.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: 12/03/1980 Warszawa / 01/01/2010 Warszawa KRS

4.3.1.3. Numer identyfikacyjny (4)

4.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności: 80031201234

4.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego: 12345678901

4.3.1.3.3. Numer w rejestrze organizacji: 000123456/1234567890

4.3.1.3.4. Inny (proszę określić): Brak

4.3.1.4. Adres

4.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Kwiatowa 1/2

4.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 01-234 Warszawa

4.3.1.4.3. Państwo: Polska

4.3.1.5. E-mail: [email protected]

4.3.1.6. Rola w postępowaniu (*): Wnioskodawca

4.3.1.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*): Spadkobierca

4.3.2. Strona B

4.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) lub nazwa organizacji (*): Anna Kowalska / -

4.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia lub, w przypadku organizacji, data (dd/mm/rrrr) i miejsce rejestracji oraz oznaczenie rejestru/organu rejestrującego: 05/06/1982 Kraków / -

4.3.2.3. Numer identyfikacyjny (4)

4.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności: 82060501234

4.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego: 98765432109

4.3.2.3.3. Numer w rejestrze organizacji: -

4.3.2.3.4. Inny (proszę określić): Brak

4.3.2.4. Adres

4.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Słoneczna 3/4

4.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 30-456 Kraków

4.3.2.4.3. Państwo: Polska

4.3.2.5. E-mail: [email protected]

4.3.2.6. Rola w postępowaniu (*): Uczestnik

4.3.2.7. Status w sprawie spadkowej (w stosownych przypadkach proszę zaznaczyć większą liczbę Pól) (*): Spadkobierca

4.4. Orzeczenie wydano zaocznie (*)

Nie

4.5. Czy występuje się o wpis do rejestru publicznego?

Tak

4.6. Jeżeli w pkt 4.5.1. zaznaczono pole "Tak", orzeczenie nie podlega już zwyczajnemu środkowi zaskarżenia ani żadnemu odwołaniu do sądu ostatniej instancji:

Tak

5. Wykonalność orzeczenia

5.1. Czy występuje się o wydanie zaświadczenia w celu wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim? (*)

Nie

5.2. Jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole "Tak", orzeczenie jest wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków (*)

Nie

6. Odsetki

6.1. Czy występuje się o zasądzenie odsetek? (*)

Nie

7. Koszty lub wydatki

7.1. Strony, którym przyznano całkowitą lub częściową pomoc prawną:

Brak

7.2. Strony, którym przyznano zwolnienie od kosztów i wydatków:

Brak

7.3. Czy występuje się o zasądzenie kosztów lub wydatków? (*)

Tak

7.4. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak", koszty lub wydatki zasądzono od następującej strony (następujących stron), wobec której (którym) występuje się o wykonanie orzeczenia (*)

Anna Kowalska

7.5. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak", koszty lub wydatki, w odniesieniu do których występuje się o zasądzenie, są następujące (jeżeli koszty lub wydatki można odzyskać od kilku osób, należy oddzielnie wstawić podział dla każdej z nich) (*)

500 PLN

Koszty sądowe

7.6. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole "Tak" (*)

Waluta: PLN

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*): 1

Sporządzono w (*): Warszawa dnia (*): 25/05/2023

Podpis lub pieczęć sądu lub właściwego organu wydającego zaświadczenie (*):

[PODPIS/PIECZĘĆ]

______________

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dz.U. L 201 z 27.7.2012, s. 107.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 650/2012 definicja terminu "sąd" obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach spadkowych, którzy wykonują funkcje sądowe lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub działają pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

(3) Jeżeli orzeczenie dotyczy większej liczby stron niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(4) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

(5) W przypadku większej liczby okresów niż jeden należy dodać liczbę koniecznych okresów.

(6) Punkt ten obejmuje również sytuacje, w których koszty lub wydatki zasądza się w oddzielnym orzeczeniu.