Zaświadczenie o orzeczeniu w europejskim postępowaniu w sprawie drobnych roszczeń

EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ

FORMULARZ D

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZENIA WYDANEGO W EUROPEJSKIM POSTĘPOWANIU W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ LUB UGODY SĄDOWEJ

(Art. 20 ust. 2 i art. 23a rozporządzenia (WE) nr 861/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń)

Wypełnia sąd lub trybunał

1. Sąd/trybunał

1.1. Nazwisko:

Sąd Rejonowy w Warszawie

1.2. Ulica i numer/skrzynka pocztowa:

ul. Marszałkowska 82/2

1.3. Miejscowość i kod pocztowy:

00-517 Warszawa

1.4 Państwo:

Polska

2. Powód

2.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa:

Jan Kowalski

2.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze(*):

90010112345

2.3. Ulica i numer/skrzynka pocztowa:

ul. Kwiatowa 12/3

2.4. Miejscowość i kod pocztowy:

30-001 Kraków

2.5. Państwo:

Polska

2.6. Numer telefonu (*):

+48 123 456 789

2.7. Adres poczty elektronicznej (*):

[email protected]

2.8. Przedstawiciel powoda, o ile go posiada, i kontakt(*):

Kancelaria Adwokacka "Lex", ul. Pradnicka 44, 31-001 Kraków, +48 987 654 321

2.9. Inne (*):

---

3. Pozwany

3.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa:

Firma "XYZ" Sp. z o.o.

3.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze(*):

1234567890

3.3. Ulica i numer/skrzynka pocztowa:

ul. Długa 5/7

3.4. Miejscowość i kod pocztowy:

80-001 Gdańsk

3.5 Państwo:

Polska

3.6. Numer telefonu (*):

+48 555 666 777

3.7. Adres poczty elektronicznej (*):

[email protected]

3.8. Przedstawiciel pozwanego, o ile go posiada, i kontakt(*):

---

3.9. Inne (*):

---

4. Orzeczenie

4.1. Data:

2023-10-26

4.2. Numer sprawy:

I C 1234/23

4.3. Istota orzeczenia:

4.3.1. Sąd/trybunał nakazał

zapłacenie

1) zasadnicze roszczenie:

1500.00 PLN

2) odsetki:

50.00 PLN

3) koszty:

200.00 PLN

4.3.2. Sąd/trybunał wydał nakaz przeciwko

Firma "XYZ" Sp. z o.o.

na rzecz

Jan Kowalski

(Jeżeli orzeczenie wydał sąd odwoławczy lub w przypadku ponownego zbadania orzeczenia)

Orzeczenie zastępuje orzeczenie wydane dnia

2023-09-15

, numer sprawy

I C 9876/23

, oraz każde zaświadczenie z nim związane.

ORZECZENIE JEST UZNAWANE I WYKONYWANE W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM BEZ POTRZEBY WYDAWANIA ORZECZENIA O WYKONALNOŚCI ORAZ BEZ MOŻLIWOŚCI ZGŁASZANIA SPRZECIWU CO DO JEGO UZNANIA.

5. Ugoda sądowa

5.1. Data:

---

5.2. Sygnatura sprawy:

---

5.3. Istota ugody:

5.3.1. Strony uzgodniły, że

zapłaci na rzecz

1) roszczenie główne:

---

2) odsetki:

---

3) koszty:

---

5.3.2. Strony uzgodniły, że

dokona

Sporządzono w:

Warszawa

Data:

2023-10-26

Podpis lub pieczęć