Oświadczenie

Numer wniosku ....................................... Miejscowość, 23.05.2024

Kod Oddziału Wojewódzkiego: 14-001

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Apteka "Pod Orłem"

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Nr telefonu: 555-123-456

Nr NIP: 123-45-67-890

Nr REGON: 123456789

Dane apteki

Nazwa: Apteka "Pod Orłem"

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Kod apteki1) 14-001-A01

Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych

osobowych w NFZ umieszczoną na rewersie oświadczenia.

..................................................................

Podpis/y i pieczęć

Osoby reprezentującej Wnioskującego

...................................................................

Podpis/y i pieczęć

Kierownika apteki/ punktu aptecznego

DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE

_________________________

1)

o ile został nadany

Strona 1 z 2

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH

OSOBOWYCH W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)

2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia

z siedzibą w ul. Grójecka 126, 02-029 Warszawa, reprezentowany przez Prezesa

Narodowego Funduszu Zdrowia, z którym może Pan/Pani kontaktować się listownie na adres

siedziby administratora: ul. Grójecka 126, 02-029 Warszawa, za pomocą platformy

ePUAP oraz e-mailem: [email protected].

Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w Narodowym Funduszu Zdrowia:

[email protected]

(dane kontaktowe IOD: adres poczty elektronicznej)

Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych

i obowiązków ustawowych, w szczególności na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2008 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r.

poz. 2591, z późn. zm.).

Odbiorcą Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające

upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa

powszechnie obowiązującego.

Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji

ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań

wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.

o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 1703, z późn. zm.).

Podanie przez Pana/Pani danych osobowych związane jest z wymogiem ustawowym

wynikającym z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2008 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych, w związku z odpowiednimi przepisami ustawy z dnia

14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775,

z późn. zm.).

Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,

ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach

przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie

zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku

z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa

Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przekazane przez Pana/nią dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania

decyzji jak również profilowania.

Strona 2 z 2