Oświadczenie o wyrażeniu zgody na uzupełnienie danych SIS

Załącznik nr 4

WZÓR

Oświadczenie o wyrażeniu zgodyna uzupełnienie danych SIS

Ja niżej podpisana/-ny wyrażam zgodę na uzupełnienie danych SIS o moje dane osobowe w celu rozwiązywania problemów związanych z przywłaszczeniem tożsamości wyłącznie w zakresie:

1) Anna Kowalska;

2) Nowak;

3) ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa i 2020-2023;

4) Jan;

5) Piotr;

6) Maria;

7) Katarzyna;

8) Tomasz;

9) Adam Nowak;

10) Agnieszka;

11) Paweł;

12) Małgorzata;

13) ul. Słoneczna 5, 50-234 Wrocław;

14) Jan Kowalski;

15) Anna Wiśniewska.

Zostałam/-łem poinformowana/-ny, że moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celach:

1) umożliwienia Policji odróżnienia Anny Kowalskiej, której tożsamość została przywłaszczona, od Anny Kowalskiej, której faktycznie ma dotyczyć wpis, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1861;

2) umożliwienia Annie Kowalskiej, której tożsamość została przywłaszczona, udowodnienia swojej tożsamości i wykazania, że jej tożsamość została przywłaszczona, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1861,

a także o prawie do:

3) wycofania zgody w dowolnym momencie, z zastrzeżeniem, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej wycofaniem.

…………………………………………………….Data i podpis osoby udzielającej zgody

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.1)), zwanego dalej „RODO”, informuję, że:

1. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane zgodnie z wyrażoną zgodą będą przekazane bezpośrednio do:

1) Komendy Głównej Policji wymienionego w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o udziale Policji Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 2265 oraz z 2019 r. poz. 730), który dokonał wpisu tych danych, albo

2) Biura SIRENE, jeżeli wpisu tych danych dokonał organ innego państwa.

Obowiązki wynikające z art. 13 RODO realizowane są odpowiednio.

2. Zgodnie z art. 36 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o udziale Policji Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym administratorem danych osobowych przetwarzanych poprzez Krajowy System Informatyczny Schengen (KSIS) jest Centralny organ techniczny KSIS – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, ul. Stefana Batorego 5, 02-591 Warszawa.

3. Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych MSWiA, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: [email protected], za pośrednictwem platformy ePUAP lub listownie na adres siedziby: ul. Stefana Batorego 5, 02-591 Warszawa.

Z Inspektorem Ochrony Danych MSWiA można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych.

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach:

1) umożliwienia Policji odróżnienia Anny Kowalskiej, której tożsamość została przywłaszczona, od Anny Kowalskiej, której faktycznie ma dotyczyć wpis, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1861;

2) umożliwienia Annie Kowalskiej, której tożsamość została przywłaszczona, udowodnienia swojej tożsamości i wykazania, że jej tożsamość została przywłaszczona, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1861.

5. Podstawą prawną przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO w związku z udzieloną zgodą na przetwarzanie danych osobowych w celach określonych w pkt 4.

6. Dostęp do Pani/Pana danych osobowych mogą uzyskać wyłącznie organy mające prawo do dostępu do wpisu odpowiadającego tym danym. Mogą one z niego korzystać wyłącznie w celu zapobieżenia błędnej identyfikacji, zgodnie z art. 47 ust. 4 rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 4 rozporządzenia 2018/1861.

7. Zgodnie z art. 47 ust. 4 rozporządzenia 2018/1862 i art. 62 ust. 4 rozporządzenia 2018/1861 Pani/Pana dane osobowe będą usuwane w tym samym czasie, co odpowiadający im wpis, lub wcześniej, jeśli Pani/Pan o to wystąpi. Niniejsze oświadczenie będzie archiwizowane i brakowane w związku z usunięciem tych danych osobowych.

8. Zgodnie z art. 7 rozporządzenia 2018/1862 oraz art. 5 rozporządzenia 2018/1861 dane przetwarzane w SIS oraz powiązane informacje uzupełniające podlegające wymianie na mocy niniejszych rozporządzeń nie są przekazywane ani udostępniane państwom trzecim ani organizacjom międzynarodowym.

9. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Pani/Panu:

1) prawo żądania od administratora danych osobowych dostępu do swoich danych osobowych;

2) prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, które są nieprawidłowe;

3) prawo żądania usunięcia swoich danych osobowych;

4) prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, przez wystąpienie do Centralnego organu technicznego KSIS.

10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w związku z celami, o których mowa w pkt 4.

12. Pani/Pana dane osobowe nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, jak również profilowania.