Protokół likwidacji zbioru danych

Protokół

likwidacji zbioru danych / zestawu zbiorów danych*)

Z/123/2023 Warszawa, 15.03.2023

Komisja likwidacyjna w składzie:

1. Jan Kowalski

2. Anna Nowak

3. Piotr Wiśniewski

(dane członków komisji likwidacyjnej; w przypadku policjanta - stopień, Imię i Nazwisko oraz stanowisko służbowe;

w przypadku pracownika Policji - Imię i Nazwisko oraz stanowisko służbowe)

działająca na podstawie decyzji nr KGP/234/2023

(oznaczenie decyzji Komendanta Głównego Policji w sprawie likwidacji

zbioru danych /zestawu zbiorów danych*))

w dniu 15.03.2023 przeprowadziła likwidację zbioru danych / zestawu zbiorów danych*)

Ewidencja wejść i wyjść

(rodzaj i nazwa likwidowanego zbioru danych / zestawu zbiorów danych*))

przez fizyczne zniszczenie nośników danych (dysków twardych)

(opis sposobu likwidacji zbioru danych / zestawu zbiorów danych*)

1. Jan Kowalski

2. Anna Nowak

3. Piotr Wiśniewski

(podpisy członków komisji likwidacyjnej)

*)

Niepotrzebne skreślić.

Uwaga do wzoru:

Dopuszcza się sporządzenie protokołu przy zastosowaniu procesora tekstu z zachowaniem zawartości protokołu, przy czym

można pominąć te elementy, które służą jedynie wskazaniu miejsca i sposobu wypełnienia protokołu, oraz te, które podlegają

skreśleniu jako niepotrzebne.