Wniosek o udostępnianie danych z rejestrów

...................................................... UPROSZCZONY WNIOSEK Adnotacja o wpływie wniosku

O UDOSTĘPNIANIE DANYCH, ZA POMOCĄ

...................................................... URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH,

...................................................... Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Z REJESTRU PESEL

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Firma "Kwiaciarnia Róża"

2. ul. Polna 22, 80-123 Gdańsk

I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

1. Jan Kowalski

2. Prezes Zarządu

3. 555-123-456

4. 555-987-654

5. ul. Słoneczna 1, 80-234 Gdańsk

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH

1. Anna Nowak

2. Specjalista ds. IT

3. 777-888-999

4. 777-111-222

5. ul. Wiosenna 5, 80-345 Gdańsk

II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH

Ustawa z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz.U. z 2018 r. poz. 1382, z późn. zm.) - art. 26 ust. 1 pkt 2.

III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH

Weryfikacja danych klientów w celu realizacji umowy sprzedaży kwiatów oraz dostawy zamówień.

IV. OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione.

2. Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL,

umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej dane z rejestru, zakres oraz datę ich uzyskania.

3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych,

w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych

niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.:

– opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych,

– opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych,

– wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki,

– do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce

prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych,

– zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków

technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania

danych osobowych (Dz.U. nr 100, poz. 1024).

...............................................................................

2023-10-27 1234/2023