Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL

Adnotacja o wpływie wniosku

WNIOSEK O UDOSTĘPNIANIE DANYCHZ REJESTRU PESEL ZA POMOCĄ URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH, W DRODZE WERYFIKACJI

(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. ElektroSzyb Sp. z o.o.

2. ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

1. Jan Kowalski

2. Prezes Zarządu

3. 555-123-456

4. 222-789-012

5. [email protected]

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH

1. Anna Nowak

2. Specjalista ds. IT

3. 777-888-999

4. 111-222-333

5. [email protected]

II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH

Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych oraz ustawa z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.

III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH

Weryfikacja danych osobowych klientów w celu przeciwdziałania oszustwom oraz zapewnienia bezpieczeństwa transakcji.

IV. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH

Imię, nazwisko, PESEL, data urodzenia, adres zameldowania.

V. OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione.

2. Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej dane z rejestru, zakres oraz datę ich uzyskania.

3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych, w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.:

– opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych,

– opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych,

– wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki,

– do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych,

– zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz.U. nr 100, poz. 1024).

..............................................................................

(data wypełnienia wniosku (15.03.2024) (podpis/pieczęć wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)