Wniosek o udostępnianie informacji i danych osobowych

(Warszawa, 01.01.2024)

DYREKTOR GENERALNYSŁUŻBY WIĘZIENNEJ

WNIOSEKo udostępnianie informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych OsóbPozbawionych Wolności za pośrednictwem systemu teleinformatycznego

I. A. DANE WNIOSKODAWCY:

1. Nazwa podmiotu:                                         2. Adres siedziby podmiotu:

Kancelaria Adwokacka "Lex Superior"ul. Konstytucji 3 Maja 12, 00-234 Warszawa

I. B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ:

1. Imię i nazwisko:          2. Stanowisko:                                          3. Telefon:

Anna Kowalska             Adwokat                                     555-123-456

4. Faks/e-mail:

555-123-456

I. C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH:

1. Imię i nazwisko:         2. Stanowisko:     3. Telefon:

Jan Nowak                 Informatyk     777-888-999

4. Faks/e-mail:

777-888-999

II. ZAKRES INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH, O KTÓRYCH UDOSTĘPNIANIE WNOSI WNIOSKODAWCA:

Imię i nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Ostatni adres zamieszkania

Data skazania

Wysokość kary

Data rozpoczęcia odbywania kary

Data zakończenia odbywania kary

Informacja o ewentualnym wcześniejszym zwolnieniu

Informacje o udzielonych przepustkach

Informacje o zastosowanych środkach dyscyplinarnych

Informacje o odbytych karach w przeszłości

Informacje o zachowaniu w trakcie odbywania kary

III. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH:

Art. 6 ust. 1 lit. f RODO - prawnie uzasadniony interes administratora

Art. 9 ust. 2 lit. f RODO - niezbędność do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń

IV. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCYCH UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI I DANYCH OSOBOWYCH:

Reprezentacja klienta w sprawie karnej.

Konieczność weryfikacji danych osobowych klienta.

Zebranie dowodów w sprawie.

Przygotowanie strategii obrony.

V. ZABEZPIECZENIA TECHNICZNE I ORGANIZACYJNE: *)

Szyfrowanie danych.

Kontrola dostępu do danych.

Szkolenia pracowników z zakresu ochrony danych osobowych.

Regularne audyty bezpieczeństwa.

VI. OŚWIADCZAM, ŻE: **)

1. Udostępnione informacje i dane osobowe, o których mowa w pkt II, będą wykorzystywane wyłącznie w celu, w którym zostały udostępnione.

2. Udostępnianie informacji i danych osobowych jest uzasadnione specyfiką lub zakresem wykonywanych zadań albo prowadzonej działalności, o których mowa w pkt IV.

3. Podmiot lub podmioty, którym informacje i dane osobowe będą udostępniane, posiadają urządzenia umożliwiające odnotowanie w systemie, kto, kiedy, w jakim celu oraz jakie informacje i dane osobowe uzyskał.

4. Podmiot lub podmioty, którym informacje i dane osobowe będą udostępniane posiadają zabezpieczenia techniczne i organizacyjne, wskazane w pkt V, które uniemożliwiają wykorzystanie tych informacji i danych osobowych niezgodnie z celem ich uzyskania.

5. Posiadam warunki techniczne umożliwiające udostępnienia informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności.

6. Systemy teleinformatyczne, które będą wykorzystywane do przetwarzania informacji i danych osobowych z Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności spełniają wymagania Normy ISO 27001-2017 w zakresie bezpieczeństwa informacji.

VII. INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PKT II–V:

Brak

Brak

Brak

Brak

*)  Nie dotyczy podmiotu, o którym mowa w art. 25c ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej.

**) Należy zaznaczyć właściwe pole. Podmiot, o którym mowa w art. 25c ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej, zaznacza tylko pkt 1 i 2.

………………………………………………………(Anna Kowalska)