Oświadczenie osoby uprawnionej do wkładu członkowskiego

Oświadczenie osoby uprawnionej

Imię (imiona) i nazwisko: Anna Maria Kowalska

85031201234 ................................

*W przypadku braku numeru PESEL:

Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: Paszport Polski ABC1234567

Nazwa państwa, które wydało dokument: Polska

Adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej: 123456789 lub [email protected]

Potwierdzam poprawność podanych powyżej danych osobowych oraz wyrażam zgodę

na przetwarzanie tych danych w celach związanych z wypłatą wkładu członkowskiego w razie

śmierci Jana Kowalskiego będącej/będącego członkiem KZP.

Data: 2023-10-27

Podpis: (podpis własnoręczny)

Klauzula informacyjna dla osoby uprawnionej przez członka KZP

    1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Kasa Zapomogowo Pożyczkowa "Wzajemna Pomoc"

        działająca przy Zakład Produkcyjny "Alfa". Kontakt do KZP ul. Fabryczna 1, 80-001 Gdańsk

    2. W sprawach dotyczących Pani/Pana danych można kontaktować się bezpośrednio z KZP

        korzystając z adresu e-mail [email protected] lub tel. 555444333. Może też Pan/i skorzystać

        z przysługujących na mocy przepisów RODO praw oraz uzyskać wyjaśnienia dotyczące

        przetwarzania Pani/a danych od naszego inspektora ochrony danych osobowych

        kontaktując się poprzez e-mail [email protected]

    3. Pani/Pana dane są przetwarzane w celach związanych z uprawnieniem do wypłaty wkładu

        członkowskiego w razie śmierci członka KZP, który uprawnił Panią do otrzymania tych

        środków, na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody2. Zgoda może zostać wycofana

        w dowolnym momencie, co jest równoważne z konieczności wskazania przez członka KZP

        innej osoby uprawnionej do otrzymania wypłaty jego wkładu członkowskiego na wypadek

        śmierci. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych nie wpływa na zgodność z przepisami

        przetwarzania realizowanego przez KZP przed wycofaniem zgody.

    4. Podanie przez Pana/Panią danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji

        wskazanych celów przetwarzania.

    5. Pana/ Pani dane mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie

        przepisów prawa. Ponadto będą udostępniane pracodawcy, w związku z zapewnianiem

        obsługi administracyjnej KZP.

    6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres członkostwa w KZP osoby, która

        uprawniła Panią do otrzymania wkładu na wypadek jej śmierci, a w przypadku wypłaty tego

        wkładu przez 5 kolejnych lat, po roku w którym doszło do wypłaty.

    7. W zakresie przewidzianym przepisami prawa przysługuje Panu/Pani prawo do żądania

        dostępu do Pana/ Pani danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia

        przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo

        do żądania przenoszenia danych.

    8. Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego do Prezesa

        UODO na przetwarzanie danych przez Administratora.

1 Usunąć informację o IOD, jeżeli nie został wyznaczony w KZP.

2 Zgoda jest wymagana art. 43 ustawy z dnia 11 sierpnia 2021 r. o kasach zapomogowo-pożyczkowych (Dz. U. poz.

    1666).

    9. Pani/Pana dane mogą być/będą udostępnione do państwa trzeciego/organizacji

     międzynarodowej, tzn. Stany Zjednoczone. Administrator informuje, że dane są przekazywane na podstawie

     standardowych klauzul umownych.