Deklaracja dla podatku od gier

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator Podatkowy NIP/ numer PESEL (niepotrzebne skreslić) podatnika 2. RP/445/2023 3. Oryginał

POG-5

DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER

za

4. Wrzesień 2023 5. 2023

Deklaracja jest przeznaczona

Podstawa dla wszystkich

Art. 75 us . 1 ustawy z dnia 1 podatników

listopada 20 podatku od gier

9 r. o g ach azar z wyłączeniem

owych podatników

w pokerze

rozgrywanym w

formie ustawą”

Składając

Podstawa Art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 471, z późn. zm.), zwanej dalej

prawna: „ustawą”.

T

Do 0 dni podatku

Podatnicy m esiąc odnastę ującego

gier, zwani po „podatnikami”,

dalej m esiącu, k ór z owyłączeniem

o yczy roz podatników

i zenie (a w

pokerze

ust 1 rozgrywanym

s a y). w formie turnieju gry

Mi jsc

Składający: Naczeln

pokera.

Termin składania:

Do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie (art. 75 ust. 1 ustawy).

A

MiejMI

c CEL SKŁADANIA

Naczelnik EKL RACJ

urzędu skarbowego właściwy zgodnie z art. 77 ustawy, zwany dalej „organem”.

składania:

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd Skarbowy w Warszawie, ul. Filtrowa 68, 02-056 Warszawa

ANE PODATNIKA

7 Ce z ożenia ormularza zaznaczyć właściwy kwadrat):



fiz 1. znymi

złożenie deklaracji 2. korekta dekla acji 1)

** - dotycz

B. DANE PODATNIKA

B .* - dotyczy

ANE podmiotów

IDE TYFIKA E fizycznymi

niebędących osobami ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

 podatn k będący

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

8. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

 1. podatnik niebędący osobą fizyczną  2. osoba fizyczna

90 Gry Hazardowe Sp. z o.o. / Kowalski Jan 85031201234

ADRE

10. 1234567890

B.2. ADRES

Kraj SIEDZIBY * / ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

11. Polska 12. Mazowieckie 13. Warszawa

14. 00-001 15. Kwiatowa 16. 12 17.

NFORMA

18. 19. 20.

C. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH

POG-5/

W

1 poz. 21-23 należy podać liczbę dołączonych załączników.

22

POG-5/A POG-5/C POG-5/D

21. 2 22. 1 23. 0

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. ZESTAWIENIE PODATKU

OD GIER

Załącznik Zbiorcze zestawienie podatku

zł

POG-5/A 24. 15000

Należy wpisać sumę kwot podatku z poz. 54 poszczególnych załączników

POG 5A 24

25. 5000

POG-5/C

p p

Należy wpisać kwotę podatku z poz. 53 załącznika

POG 5C 25

26. 0

POG-5/D

N l

Należy p ć sumęę kwot

wpisać p apodatku

z poz. 18 poszczególnych załączników

OG 26

Razem 27. 20000

p s z poz. od

Suma kwot ę k24 dopod

26

E. ROZLICZENIE

Suma k o z po od PODATKU

o 26 OD GIER

zł

OZLICZE IE PODATKU OD GIER

Nadpłata wpłat dziennych za pop zedn okres rozliczen owy 28. 0

Kwota z poz. 31 deklaracji złożonej za poprzedni okres lub wynikająca z decyzji

N dpł dzienne

Wpłaty a p e n odz gierpliczbowych

podatku e r dokonane

za okres, którego dotyczy deklaracja (tylko dla 28

29. 5000

załącznika

Kwota z po POG-5/C)

31 dekla

Należy wpisać kwotę z poz. 10 załącznika POG-5/C

l

Podatek

ałącznikado zapłaty

POG-5 C 30. 15000

N

Od ekwoty

wpz poz.wo

27 ęnależy

odjąć sumę

k

kwot z poz.C28 i 29. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0

P d t k wpłat

Nadpłata z p dziennych

a do rozliczenia w następnym okresie rozliczeniowym 3

31. 0

Od

Od kwoty z poz z2poz.

sumy kwoty na 28

i od

29 ąć su ę

należy kwotkwotę

odjąć z poz.z 28 9. Jeżeli

poz. 27. eżeli óżnica

różnica est

l liczbą

czbą ujemną, ależy wpisać

ujemną, należy pisać 00

F. PODPIS

Od umy k PODATNIKA

o z poz 28 29 nal ż LUB

odjąć k PEŁNOMOCNIKA

ę poz 2 Jeże ró nica es

ODPIS

32 Kowalski 33. Jan

32 z

34. 500-500-500 33

35.

34 ele on

36. 2023-10-05 35.

37.

d- cj

G. ADNOTACJE ORGANU

38.

39. 123/45/2023 40.

Objaśnienie

1)

Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z późn. zm).

Pouczenia

odatkowa (D

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 30 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi

podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym

Poucz ni

w administracji

W prz adku n(Dz.ew Ułacz nia

wr.obow

ązu ąz późn

zm

rm n)

Za podanie

po stawę nieprawdy

wystaw lub

z zatajenie

prawdy

przez

to narażenie

na uszczuplenie

grozi

odpowiedzialność

przewidziana

w

Kodeksie

karnym

skarbowym

adminis r