Formularz informacji o pomocy publicznej

FORMULARZ INFORMACJI O POMOCY PUBLICZNEJ DLA PODMIOTÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

CZĘŚĆ A

INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC

1) Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc Jan Kowalski lub Firma Przykładowa Sp. z o.o. ..........................................................….....................................................................……...........……

2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........……

3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo 1) siedzibę 001001 ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........……

4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1234567890 ..........................................................….....................................................................……...........……

5) 2) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc spółka z ograniczoną odpowiedzialnością [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] inna forma prawna ............................................................................

6) Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich 2) przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z późn. zm.) mikroprzedsiębiorstwo [FIRMA] [FIRMA] inne przedsiębiorstwo

7) Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727) 47.11.Z ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........…… ..........................................................….....................................................................……...........……

____________1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000 r. Nr 13, poz. 161, z 2001 r. Nr 12, poz. 100 i Nr 157, poz. 1840, z 2002 r. Nr 177, poz. 1459, z 2003 r. Nr 208, poz. 2022, z 2004 r. Nr 254, poz. 2535, z 2005 r. Nr 206, poz. 1706 oraz z 2006 r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577).2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

CZĘŚĆ B

INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ NA PRZEDSIĘWZIĘCIE, NA KTÓREGO REALIZACJĘ PODMIOT UBIEGA SIĘ O POMOC

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1) 1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej

Dzień Podmiot Podstawa prawna Numer programu Wartość otrzymanej pomocy udzielenia udzielający otrzymanej pomocowego, Forma pomocy publicznej Przeznaczenie Lp. pomocy pomocy pomocy decyzji albo publicznej brutto netto pomocy publicznej publicznej publicznej publicznej umowy zł euro zł euro 1. 2022-01-15 Urząd Marszałkowski Ustawa z dnia... RP/2022/123 Dotacja 100 000.00 22 000.00 80 000.00 17 600.00 Zakup maszyn 2. 2021-03-20 PARP Rozporządzenie... POIR/2021/456 Pożyczka preferencyjna 50 000.00 11 000.00 40 000.00 8 800.00 Kapitał obrotowy 3. [OKRES] [FIRMA] [SYGNATURA] [SYGNATURA] [FIRMA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] 4. [OKRES] [FIRMA] [SYGNATURA] [SYGNATURA] [FIRMA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] 5. [OKRES] [FIRMA] [SYGNATURA] [SYGNATURA] [FIRMA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA] [KWOTA]

2. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia, cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia, etapy realizacji 2) przedsięwzięcia, data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia) Rozbudowa zakładu produkcyjnego w Warszawie. Celem projektu jest zwiększenie mocy produkcyjnych o 30%. Etap I: zakup maszyn, Etap II: budowa hali produkcyjnej. Rozpoczęcie: 2023-01-01, zakończenie: 2024-12-31. ..........................................................…...........................................….....................................................…..........................................................…................... ...........................................................…...........................................….....................................................…..........................................................….................. ..........................................................…...........................................….....................................................…..........................................................…................... ..........................................................…...........................................….........