Sprawozdanie Papiery dłużne nierezydentów bez kodu ISIN

33

Formularz PW-ADN

NARODOWY BANK POLSKIwłaściwy terytorialnie oddział okręgowy

Numer identyfikacyjny 12345678901234 lub 98765432109

Nazwa i siedziba lub imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania Firma "Przykładowa Spółka z o.o." / Jan Kowalski ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Formularz PW-ADNPapiery dłużne bez kodu ISIN, wyemitowane przez nierezydentów, znajdujące się w posiadaniu podmiotu sprawozdawczego

Sprawozdanie za III kwartał 2023 rok

w złotych, bez znaków po przecinku

Emitent Transakcje Odsetki Kraj Stan na Stan na rodzaj Nazwa papieru Termin Waluta emisji Zmiany Różnice Pozostałe stan na stan naLp. sektor emitenta początek koniec odsetki odsetki różnice pozostałe powiązania wartościowego pierwotny (kod ISO) wzrost spadek wyceny kursowe zmiany początek koniec instytucjonalny (kod ISO) okresu okresu naliczone otrzymane kursowe zmiany kapitałowego okresu okresu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Suma z wierszy od 1 do n12…n

Jan Kowalski 123-456-789 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Data sporządzenia sprawozdania Podpis osoby działającej w imieniu podmiotu 27.10.2023 sprawozdawczego*

*Dotyczy podmiotów sprawozdawczych składających sprawozdanie w formie papierowej

34

W formularzu tym należy wykazać dane dotyczące:  posiadanych przez podmiot sprawozdawczy dłużnych papierów wartościowych i niebędących papierami wartościowymi instrumentów rynku pieniężnego, które nie posiadają kodu ISIN i zostały wyemitowane przez nierezydentów poza lub na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym: o papierów wartościowych, które zostały na określony czas przekazane innym podmiotom, ale podmiot sprawozdawczy nie stracił nad nimi kontroli (zachował ryzyko i korzyści związane z tymi papierami wartościowymi – czyli zachował prawo do otrzymywania pożytków, takich jak odsetki, i ponosi ryzyko zmiany cen tych papierów). W szczególności dotyczy to papierów wartościowych sprzedanych w ramach transakcji z jednoczesnym przyrzeczeniem ich odkupu (m.in. operacje repo i sell-buy-back) lub wypożyczonych przez podmiot sprawozdawczy innym podmiotom w ramach umów o pożyczkach papierów wartościowych; o weksli.

W formularzu nie należy wykazywać danych dotyczących:  papierów wartościowych otrzymanych na określony czas od innych podmiotów, które nadal zachowują nad nimi kontrolę i ujmują je w swoich bilansach.

Objaśnienia i informacje dodatkowe dotyczące m.in. struktury i formatu danych przekazywanychw ramach sprawozdawczości są udostępniane na stronie internetowej Narodowego Banku Polskiegooraz portalu sprawozdawczym sprawozdawczosc.nbp.pl.