Zgłoszenie gotowości do pełnienia funkcji w banku

Wzór formularza zgłoszenia gotowości do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku

Dane kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego w banku (wypełnia kandydat)

Wymogi formalne stawiane wobec kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego banku określone są w §22 oraz §23 Uchwały nr 9/2019 KNF z dnia 22 listopada 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad działalnością bankową.

Niniejsze zgłoszenie dotyczy gotowości do podjęcia obowiązków:

 kuratora banku  członka zarządu komisarycznego banku

Imię (imiona): Anna Maria

1 Nazwisko: Kowalska

Nazwisko rodowe: Nowak

Data i miejsce 2 12.05.1980 r., Warszawa urodzenia:

3 Obywatelstwo: Polska

4 Numer 80051201234: …………………………………………………………………...

ul. Kwiatowa 12/15 Adres do (ulica, nr domu, mieszkania) 5 korespondencji: 00-001 Warszawa (kod pocztowy, miejscowość) (555-444-333)

Adres do 6 komunikacji [email protected] (ul. Polna 1, 00-002 Warszawa)

Uniwersytet Warszawski, 2004 7 Wykształcenie: (nazwa szkoły i rok ukończenia) Ekonomia, Finanse i Rachunkowość, magister

Wykształcenie 8 uzupełniające: Zarządzanie Ryzykiem, Akademia Leona Koźmińskiego, 2008 (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

Dotychczasowe doświadczenie 9 (kwalifikacje) Bank PKO BP S.A. przydatne do (należy podać informacje w następującym układzie: pełnionej funkcji: 1) Bank PKO BP S.A., 2) Starszy Specjalista ds. Ryzyka, 3) Analiza i ocena ryzyka kredytowego, 4) Departament Zarządzania Ryzykiem, 5) Zespół ds. Ryzyka Kredytowego, 6) 2005-2015)

Informacje o ewentualnych upomnieniach lub sankcjach 10 nadzorczych wobec kandydata lub podmiotów, w których pełnił funkcje: Brak

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2 i 4 są zgodne z dowodem osobistym: seria i numer: ABC123456 wydanym przez Wydział Spraw Obywatelskich 11 …………………………………….. w Warszawie. albo innym dowodem tożsamości Paszport ……………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że nie byłem (byłam)* karany (karana) za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe z wyłączeniem przestępstw ściganych z oskarżenia 12 prywatnego. Oświadczam, że nie byłem (byłam)* karany (karana) za przestępstwo inne niż przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że nie jest* prowadzone* przeciwko mnie postępowanie karne, karne skarbowe, dyscyplinarne lub egzekucyjne 13 w okresie ostatnich 5 lat.

Oświadczam, że nie byłem (byłam)* odwołany (odwołana) przez sąd 14 z funkcji syndyka lub kuratora z powodu nienależytego pełnienia obowiązków.

Oświadczam, że nie został* orzeczony wobec mnie zakaz prowadzenia działalności gospodarczej na własny rachunek oraz pełnienia funkcji reprezentanta lub pełnomocnika 15 przedsiębiorcy, członka rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej w spółce akcyjnej, spółce z ograniczoną odpowiedzialnością lub w spółdzielni.

Oświadczam, że nie spowodowałem (spowodowałam)* udokumentowanych strat majątkowych w obecnym oraz poprzednich miejscach pracy albo 16 w związku z pełnieniem funkcji członka organu osoby prawnej.

Jestem świadomy (świadoma)* obowiązku dokonywania potwierdzania zgłoszenia gotowości do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku oraz aktualizacji informacji zawartych w niniejszym formularzu (w sytuacji, która będzie tego wymagała) w terminie do dnia 31 stycznia każdego kolejnego roku po 17 dokonaniu zgłoszenia, chyba, że w danym roku termin od dokonania zgłoszenia jest krótszy niż 6 miesięcy. Jestem również świadomy (świadoma)* tego, że brak wypełnienia wspomnianego obowiązku będzie skutkował skreśleniem mnie z listy osób gotowych do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku. *Niepotrzebne skreślić

Proszę zapoznać się z treścią dołączonej do niniejszego formularza klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.5.2016) („RODO”), informuje się, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Komisja Nadzoru Finansowego, ul. Madalińskiego 6, 02-513 Warszawa („Administrator”). Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, kierując korespondencję na adres: ul. Madalińskiego 6, 02-513 Warszawa lub pocztą elektroniczną na [email protected]

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych (IOD) jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: [email protected] lub drogą pocztową na adres korespondencyjny Administratora. Z IOD można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem.

3. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest: a) art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wykonania zdania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi w związku z art. 134 ust 1 ustawy Prawo bankowe oraz § 21 Uchwały nr 9/2019 z 22 listopada 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad działalnością bankową (Monitor Polski 2019, poz. 1090); b) art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na KNF wynikającego z art. 134 ustawy Prawo Bankowe.

4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu gromadzenia informacji o osobach, które posiadają niezbędne kwalifikacje i dokonały zgłoszenia swojej gotowości do niezwłocznego podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego oraz w celu archiwizacji tej dokumentacji.

5. Odbiorcami danych osobowych mogą być organy administracji publicznej lub inne podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, w tym usługi z zakresu informatycznego oraz w ramach przesyłanej korespondencji, w tym podmioty zapewniające usługi doręczeń przy użyciu środków komunikacji elektronicznej.

6. Administrator nie planuje przekazywać danych osobowych odbiorcom w państwach trzecich (spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego) lub organizacjom międzynarodowym.

7. Dane osobowe będą przechowywane przez 10 lat zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz zarządzeniami wewnętrznymi określającymi czas przechowywania dokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego.

8. Z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, każdej osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, ograniczenia przetwarzania danych, prawo do żądania usunięcia danych osobowych.

9. W sytuacji uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa, przysługuje również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

10. Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

11. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do przyjęcia informacji o gotowości do podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego.