Informacja o numerach rachunków i wysokości odsetek

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podmiotu wypłacającego 2. Nr dokumentu 3. Status

7654321098 / 98070612345 (niepotrzebne skreślić) podmiotu wypłacającego IFT/A/2023/00123 Oryginał

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

IFT/A

INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW I WYSOKOŚCI ODSETEK WYPŁACONYCH LUB

POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY

[INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND INTEREST DERIVED BY BENEFICIAL

OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

ZA II kwartał 2024 4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)] 5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)]

II kwartał 2024 01-04-2024 30-06-2024

Załącznik do informacji: IFT-3/IFT-3R. Należy wypełnić, w przypadku gdy faktyczny albo pośredni odbiorca posiada więcej niż jeden numer rachunku (wierzytelności), w związku z którymi uzyskał przychody z odsetek lub jeśli w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelności) uzyskał przychody z odsetek z tytułu różnych typów płatności. [Annex to the information IFT-3/IFT-3R. Information shall be filled in if beneficial owner or paying agent upon receipt has more than one account number (debt claim) with respect to which he derived revenues from interest or in connection with one account number (debt claim) derived revenues from interest of different types of payments.]

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO

[IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

6. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)]

 1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]  2. osoba fizyczna [natural person]

7. Nowak, 1234567890 * / Kowalski, Jan, 1980-05-10 ** [Full name, REGON*/Family name, first name, date of birth **]

B. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY

[IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [entity other than natural person] ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

8. Malinowski ** / Firma Sp. z o.o. * [Family name**/ Full name *]

9. Piotr ** / Firma Sp. z o.o. * [First name **/Short name *]

10. Andrzej ** [Father’s name **] 11. Anna ** [Mother’s name **]

12. 1990-03-15 ** / 2000-11-20 * [OKRES] [Date of birth ** / Foundation date * (day-month-year)] 2000-11-20

13. Warszawa ** [Locality of birth **] 14. Polska ** [Country of birth **]

C. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]

15. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

 1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]  2. wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]

 3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]

 4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital)]

 5. wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]  6. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):]

16.  BAN 17.  OBAN 18.  SW FT

19.  ISIN