Informacja o przychodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy

POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX                                                                                                      Składanie w wersji elektronicznej: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

1. Identyfikator podatkowy 8521479632 / numer 98051212345 (niepotrzebne skreślić) składającego 2. 1234/2023 3. Oryginał

PIT-11

INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH

I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

4. 2023 5. PIT/2023

w roku 2023 123

Podstawa prawna: art. 42a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Składający: Firma Sp. z o.o., ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

Termin doręczenia: 28.02.2024

Otrzymuje: Jan Kowalski, ul. Słoneczna 23, 12-345 Miasto

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI

6. Pierwszy Urząd Skarbowy w Warszawie

7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):

                  1. złożenie informacji 2. korekta informacji

B. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO

     * - dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego będącego osobą fizyczną

8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):

     1. składający niebędący osobą fizyczną 2. osoba fizyczna

9. Firma "Przykładowa Firma" Sp. z o.o. *

10. Kowalski Jan 12.03.1980 **

C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

11. Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

   1. nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) 2. ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)

12. Identyfikator podatkowy 1234567890 / numer 80031212345 (niepotrzebne skreślić) 13. 1234567

14. Dowód osobisty 15. POLSKA

16. Nowak 17. Anna

18. 01.05.1990 19. POLSKA 20. MAZOWIECKIE

                                            POLSKA

21. Warszawski 22. Warszawa

23. ul. Kwiatowa 24. 12 25. 1

26. Warszawa 27. 00-001

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU Z TYTUŁU STOSUNKU SŁUŻBOWEGO,

   STOSUNKU PRACY, SPÓŁDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKŁADCZEJ

28. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi (zaznaczyć właściwy kwadrat):

      1. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych) 2. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)

      3. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone 4. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych),

      w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza

      znajduje się zakład pracy miejscowością, w której znajduje się zakład pracy

PIT-11(29) 1/4

POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX                                                                                                     Składanie w wersji elektronicznej: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

E. DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA

  SPOŁECZNE (część tę wypełniają składający będący płatnikami)

PRZYCHÓD            KOSZT         DOCHÓD       DOCHÓD     ZALICZKA

Źródła przychodów                                 od podatku przez płatnika

a         b         c        d       e        f

1. Wynagrodzenie 29. 25000,00 30. 2000,00 31. 23000,00 32. 23000,00 33. 4000,00

  ze stosunku pracy

  W poz. 34 należy wykazać przychody, do których 34. 0,00 35. 0,00

  zastosowano odliczenie kosztów uzyskania

  przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.

2. Umowa zlecenia 36. 5000,00 37. 500,00 38. 4500,00 39. 4500,00 40. 800,00

  W poz. 41 należy wykazać przychody, do 41. 0,00 42. 0,00

  których zastosowano odliczenie kosztów

  uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.

3. Działalność       43. 10000,00 44. 1000,00 45. 9000,00 46. 9000,00 47. 1600,00

  gospodarcza

  W poz. 48 należy wykazać przychody, do 48. 0,00 49. 0,00

  których zastosowano odliczenie kosztów

  uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.

4. Emerytura lub renta 50. 15000,00 51. 15000,00 52. 0,00 53. 0,00

5. Działalność     54. 0,00 55. 0,00 56. 0,00 57. 0,00

  gospodarcza

6. Należności autorskie 58. 0,00 59. 0,00 60. 0,00 61. 0,00

7. Należności z tytułu   62. 0,00 63. 0,00 64. 0,00 65. 0,00

  praw autorskich

8. Należności z tytułu   66. 0,00 67. 0,00 68. 0,00 69. 0,00

  praw pokrewnych

9. Prawa autorskie 70. 0,00 71. 0,00 72. 0,00

  W poz. 73 należy wykazać przychody, do których 73. 0,00 74. 0,00

  zastosowano koszty uzyskania przychodów na

  podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.

10. Należności z tytułu 75. 0,00 76. 0,00 77. 0,00

  umowy o dzieło

11. Należności z tytułu 78. 0,00 79. 0,00 80. 0,00

  innej umowy

12. Zasiłki chorobowe 81. 0,00 82. 0,00 83. 0,00

13. Zasiłki macierzyńskie 84. 0,00 85. 0,00 86. 0,00

14. Zasiłki opiekuńcze 87. 0,00 88. 0,00 89. 0,00

15. Inne źródła 90. 0,00 91. 0,00 92. 0,00 93. 0,00 94. 0,00

Składki na ubezpieczenie        95. 1000,00

społeczne

Składki na ubezpieczenie          96. 500,00

zdrowotne

Składki na Fundusz Pracy       97. 200,00

PIT-11(29) 2/4

POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLTAX                                                     Składanie w wersji elektronicznej: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

F. INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W art. 30 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy

      (część tę wypełniają składający niebędący płatnikami, o których mowa w art. 42a ust. 1 ustawy, w tym rolnicy)

RODZAJ                                PRZYCHÓD

Przychody z najmu                 98. 10000,00

99. Przychody z dzierżawy                100. 5000,00

101. Inne przychody                   102. 2000,00

103. Inne przychody                   104. 3000,00

Razem